丁偉佳 陳茵 鄭偉基 何穆

[摘要]目的：探討復(fù)合皮移植術(shù)與反復(fù)切取后軀干瘢痕皮修復(fù)對大面積燒傷瘢痕整形患者免疫耐受、創(chuàng)面愈合情況的影響。方法：選取于本院燒傷科就診或住院治療的96例大面積燒傷瘢痕整形患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組，對照組46例患者采用反復(fù)切取后軀干瘢痕皮方法進行治療，觀察組50例患者采取復(fù)合皮移植術(shù)治療，比較兩組患者治療后血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）及CD46水平、創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)情況。結(jié)果：治療后兩組患者血清AngⅡ、CD46水平與治療前相比均下降（P<0.05），觀察組下降較對照組更為明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療后14d、21d、28d、35d創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與對照組相比，觀察組患者平均創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)面皮膚血運恢復(fù)時間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。結(jié)論：復(fù)合皮移植術(shù)與常規(guī)皮膚移植方法相比能夠降低大面積燒傷瘢痕整形患者皮膚移植后的排異反應(yīng)，加速創(chuàng)面愈合并減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]復(fù)合皮移植術(shù)；大面積燒傷；瘢痕修復(fù)；CD46；創(chuàng)面愈合

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）03-0036-03

Comparison of the Effect of Different Skin Grafting Methods in Scar Repair of Large Area Burns

DING Wei-jia，CHEN Yin，ZHENG Wei-ji，HE Mu

（Department of Burn Surgery，Longgang Central Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518116，Guangdong，China）

Abstract： Objective To investigate the effects of skin grafting combined with skin grafting on the immune tolerance and wound healing in patients with scar burn and plastic surgery. Methods 96 cases of patients with large-scale burn scar-shaped were selected in this study. All patients were randomly divided into two groups.46 patients in the control group were treated by repeatedly taking the scar skin after torso treatment， and 50 patients in the observation group were treated with compound skin grafts. The serum level of angiotensin Ⅱ （Ang Ⅱ）， serum level of CD46， wound healing rate and inflammation around the wound were compared between two groups after treatment. Results After treatment， the serum level of Ang Ⅱ and CD46 in both groups were decreased（P<0.05）， and the observation group was more obvious than the control group（P<0.05）. The wound healing rate and inflammation response score around the wound of 14d， 21d， 28d， 35d in the observation group were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with the control group， the average wound healing time and the wound skin blood transport recovery time were shorter in the observation group， and the incidence of postoperative complications was lower（P<0.05）. Conclusion Compared with conventional skin grafting， composite skin grafting can reduce the rate of rejection after skin grafting， and accelerate wound healing and reduce postoperative complications， which is worthy of clinical application.

Key words： composite skin grafting； large area burns； scar repair； CD46； wound healing

創(chuàng)口愈合后出現(xiàn)瘢痕是機體正常生理反應(yīng)，但相關(guān)機制現(xiàn)在仍不明晰且無較好的消除方法，瘢痕的修復(fù)治療是醫(yī)學整容界研究的重點內(nèi)容[1]。燒傷患者整形難度較大，主要是因為自身可移植皮源較為匱乏，此外該類患者早期多為深度燒傷，移植后供區(qū)常會出現(xiàn)瘢痕增生，無法在后期進行植皮，造成皮源短缺而降低治療效果[2]。網(wǎng)狀植皮、混合植皮是現(xiàn)階段常用的手術(shù)植皮方法，但因存在耐磨性差、無較好質(zhì)地等缺點可導(dǎo)致功能障礙。相關(guān)研究[3]提示復(fù)合皮移植術(shù)對瘢痕整形的效果較好，復(fù)合物是一類由自體表皮基質(zhì)和異體真皮組成的新型皮膚替代物，多項研究均證實其具有質(zhì)地優(yōu)良、耐磨性好等優(yōu)點。本研究深入探討了復(fù)合皮移植術(shù)與反復(fù)切取后軀干瘢痕皮對大面積燒傷瘢痕整形患者免疫耐受、創(chuàng)面愈合情況的影響，旨在為臨床大面積燒傷瘢痕整形治療提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取本院2013年3月-2017年9月接診的96例大面積燒傷瘢痕整形患者，按照皮膚移植方式不同分為對照組和觀察組，對照組46例，采用反復(fù)切取后軀干瘢痕皮的方法進行治療；觀察組50例，采取復(fù)合皮移植術(shù)治療。觀察組：男26例，女24例；年齡28～42歲，平均（35.25±2.25）歲。對照組：男24例，女22例；年齡29～41.5歲，平均 （35.56±5.75）歲，兩組患者在年齡、性別等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準[4]：①無凝血障礙，無嚴重肝臟、腎臟疾病及惡性腫瘤者；②無酗酒或藥物依賴者；③全身營養(yǎng)狀況尚可者；④同意參與研究并簽署知情同意書者。排除標準：①年齡>55歲者；②妊娠或哺乳期婦女；③伴有免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；④實驗前已接受過相應(yīng)治療者；⑤資料不完整及中途退出者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采取反復(fù)切取后軀干瘢痕皮方法治療，患者全身麻醉后，依據(jù)患者瘢痕部位調(diào)整患者體位，切除關(guān)節(jié)攣縮處的瘢痕，使瘢痕松解，松解瘢痕后電凝止血，在供皮區(qū)制郵票皮，覆蓋于創(chuàng)面，后軀干取適當大小皮，回植于供皮區(qū)，凡士林紗布和無菌紗布包扎加壓固定[5]；術(shù)后每2d更換1次敷料，使用廣譜抗生素預(yù)防感染，2周后行功能鍛煉。

1.2.2 觀察組：所有患者進行復(fù)合皮移植術(shù)，松解瘢痕后電凝止血，真皮乳頭層移植至創(chuàng)面，自體皮片平鋪于脫細胞真皮基質(zhì)后包扎固定；術(shù)后每2d更換1次敷料，使用廣譜抗生素預(yù)防感染，2周后行功能鍛煉[6]。

1.3 評價指標：取患者治療前后外周靜脈血2ml，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清AngⅡ和CD46水平；比較兩組患者治療后14d、21d、28d、35d的創(chuàng)面愈合率和創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)；以完全上皮化為創(chuàng)面愈合判定標準，觀察各組創(chuàng)面愈合情況。應(yīng)用Image Pro Plus 6.0圖像分析軟件（美國Medical Cybernetics公司）測算創(chuàng)面面積，計算創(chuàng)面愈合率，創(chuàng)面愈合率=（傷后即刻創(chuàng)面面積-各時相點創(chuàng)面面積）/傷后即刻創(chuàng)面面積×100%；炎癥評分標準：創(chuàng)面周圍紅腫嚴重記-1分，紅腫減輕記0分，消退記1分，無紅腫出現(xiàn)記2分[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析：實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。本實驗所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x?±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用One Way-ANOVA方差分析，采用Turkey法進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后AngⅡ、CD46水平比較結(jié)果：治療后兩組患者血清AngⅡ、CD46水平與治療前相比均下降（P<0.05），觀察組下降較對照組更為明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合率比較結(jié)果：觀察組患者治療后14d、21d、28d、35d創(chuàng)面愈合率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)情況比較結(jié)果：觀察組患者治療后14d、21d、28d、35d的創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者皮膚功能恢復(fù)時間比較結(jié)果：觀察組平均創(chuàng)面愈合時間及皮膚血運恢復(fù)時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%，明顯低于對照組的30.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

大面積燒傷患者常因燒傷部位周圍組織缺乏新生皮膚，無法滿足損傷部位需求而導(dǎo)致周圍局部皮膚痙攣，產(chǎn)生瘢痕。目前，臨床燒傷整形治療包括皮膚護理、并發(fā)癥防治和功能康復(fù)等多方面，并在創(chuàng)面愈合、瘢痕防治及難愈性創(chuàng)面的修復(fù)方面取得了一定的治療效果。但大面積燒傷患者常因自體皮源匱乏而導(dǎo)致植皮手術(shù)施展困難?，F(xiàn)臨床主要通過混合植皮、微粒皮、網(wǎng)狀植皮等手術(shù)手段對燒傷進行后期整形，但這些方法因真皮成分缺乏存在一定程度的創(chuàng)面上皮化后不耐磨、質(zhì)地脆弱、瘢痕增生痙攣和易起水皰等功能障礙[8-9]。

復(fù)合皮移植手術(shù)主要通過自體刃厚皮片和異體真皮支架共同構(gòu)成復(fù)合皮，進而移植至燒傷處進行整形[10]。研究[11-12]發(fā)現(xiàn) J-1型異體脫細胞真皮基質(zhì)復(fù)合皮重要組成成分，其可將皮膚中的表皮角朊細胞和成纖維細胞等皮膚附件細胞，進而使得自身無較多植皮反應(yīng)，提高治療效果。

血管緊張素Ⅱ是腎素-血管緊張素系統(tǒng)最為重要的活性激素。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)血管緊張素Ⅱ具有促進腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮和收縮血管的生物學效應(yīng)[13]。血管緊張素Ⅱ能夠加強血管收縮，促進細胞增殖、炎癥介質(zhì)釋放而導(dǎo)致炎癥及纖維化。CD46是重要的炎癥因子，也是補體調(diào)節(jié)蛋白，在T細胞活化的過程中具有重要的作用，并可對相應(yīng)信號道路進行刺激而發(fā)揮作用。本研究結(jié)果顯示與治療前相比，治療后兩組患者血管緊張素Ⅱ、CD46水平均下降（P<0.05），觀察組較對照組下降更為明顯。該結(jié)果提示復(fù)合皮移植手術(shù)所產(chǎn)生的免疫應(yīng)答水平較低，可加速患者創(chuàng)面愈合，降低炎癥反應(yīng)，患者的治療效果較好[14]。

本研究對治療后14d、21d、28d、35d比較發(fā)現(xiàn)觀察組創(chuàng)面愈合率以及創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)積分較對照組更高（P<0.05）。復(fù)合皮由自體表皮與異體真皮基質(zhì)結(jié)合構(gòu)成，依靠成纖維細胞進入真皮基質(zhì)進而形成血管重建真皮，促進創(chuàng)面愈合并降低炎癥反應(yīng)。

經(jīng)過研究認為復(fù)合皮移植技術(shù)易于推廣，操作簡便，具有一定的治療效果，但其仍未達到理想人工皮膚的效果[15]，經(jīng)總結(jié)主要有以下幾點原因：①移植后質(zhì)地柔順性還不夠、色澤和外觀也有待提高；②因自身滲透性不夠而有皮片脫落的可能；③復(fù)合皮屏障功能不完善，不具備分泌汗液及皮膚感知等生理功能，因此臨床上仍需進一步研究，以發(fā)現(xiàn)效果更好的皮膚移植物與移植方案。

綜上所述，復(fù)合皮移植術(shù)能夠降低大面積燒傷瘢痕整形患者血管緊張素Ⅱ以及CD46水平，患者創(chuàng)面愈合較快，炎癥反應(yīng)程度較低。

[參考文獻]

[1]趙筱卓，寧方剛，杜偉力，等.導(dǎo)入透明質(zhì)酸的脫細胞羊皮聯(lián)合自體微粒皮復(fù)合移植治療大面積燒傷[J].中華外科雜志，2014，52（4）：285-288.

[2]卞徽寧，孫傳偉，馬亮華，等.肩胛瘢痕瓣聯(lián)合復(fù)合皮移植修復(fù)大面積燒傷后嚴重腋窩瘢痕攣縮八例[J].中華顯微外科雜志，2015，38（3）：297-299.

[3]劉玉麗，王劍，王延金，等.異體皮移植術(shù)與延期完成異體皮移植術(shù)在大面積燒傷患者中的效果對比[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2014，24（30）：64-67.

[4]郝雪蓮，孫媛，郭瓊梅，等.右美托咪定對舒芬太尼用于小兒大面積燒傷削痂植皮術(shù)后鎮(zhèn)痛的改良作用[J].中華麻醉學雜志，2016，36（4）：456-458.

[5]柯昌能，劉坡，陳杰明，等.脫細胞同種異體真皮與自體刃厚皮復(fù)合移植燒傷功能部位修復(fù)創(chuàng)面[J].中國組織工程研究，2015，19（29）：4652-4656.

[6]Hu Z，Zhu J，Cao X，et al.Composite Skin Grafting with Human Acellular Dermal Matrix Scaffold for Treatment of Diabetic Foot Ulcers： A Randomized Controlled Trial[J].J Am Coll Surg，2016，222（6）：1171-1179.

[7]湯文彬，李孝建，鄧忠遠，等.統(tǒng)一創(chuàng)面手術(shù)方案對大面積深度燒傷患者治療結(jié)果的影響[J].中華燒傷雜志，2015，31（4）：254.

[8]Brenner MJ，Moyer JS.Skin and Composite Grafting Techniques in Facial Reconstruction for Skin Cancer[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2017，25（3）：347-363.

[9]王春華，余又新，胡德林，等.不同植皮方式在修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面中療效的對比研究[J].安徽醫(yī)科大學學報，2015，25（8）：1136-1138.

[10]Petersen JF，Borggreven PA，Koot VCM，et al.Paradigm change in the treatment of non-melanoma skin cancer of the auricle： reconstruction with full thickness skin grafting instead of wedge excision[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2015，272（7）：1743-1748.

[11]李武全，劉軍，江河，等.脫細胞豬皮覆蓋自體微粒皮治療大面積深度燒傷創(chuàng)面的臨床研究[J].重慶醫(yī)學，2016，45（4）：511-513.

[12]韓軍濤，謝松濤，陶克，等.自體瘢痕復(fù)合皮修復(fù)大面積深度燒傷后期畸形12例[J].中華燒傷雜志，2014，30（5）：457-458.

[13]張明珠，王建華，歷虎，等.異種皮覆蓋薄中厚與刃厚微粒皮皮漿移植修復(fù)燒傷創(chuàng)面的對比[J].中國組織工程研究，2014，18（46）：7417-7421.

[14]Masoodi Z，Ahmad I，Khurram MF，et al.Excision， skin grafting， corticosteroids， adjuvant radiotherapy， pressure therapy， and emancipation： the ESCAPE model for successful taming of giant auricular keloids[J].Adv Skin Wound Care，2014，27（9）：404-412.

[15]袁仕安，肖榮，林國安，等.非頭部反復(fù)取皮治療大面積深度燒傷的臨床效果[J].中華燒傷雜志，2014，30（5）：441-443.

[收稿日期]2017-11-08 [修回日期]2017-12-11

編輯/朱婉蓉