段雪芳

（云南省監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院，云南 昆明 650012）

化療是目前臨床上治療惡性腫瘤的常用手段。對(duì)接受化療的惡性腫瘤患者進(jìn)行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），是指對(duì)其外周靜脈進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管置入靠近心臟的大靜脈內(nèi)，然后向?qū)Ч軆?nèi)輸注化療藥物對(duì)其進(jìn)行治療的一種方式。臨床研究表明，對(duì)此類患者進(jìn)行PICC，經(jīng)導(dǎo)管為其輸注化療藥物，能減輕化療藥物對(duì)其外周血管壁的刺激，降低其靜脈炎的發(fā)生率。在本文中，筆者主要研究用心內(nèi)心電圖技術(shù)對(duì)接受化療的惡性腫瘤患者進(jìn)行PICC的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2015年9月至2016年9月期間在云南省監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院進(jìn)行化療的100例惡性腫瘤患者。其中，排除不具有進(jìn)行PICC指征的患者，排除病歷資料缺失及不愿參與本研究的患者，排除在入選本研究前患有靜脈炎的患者。將這100例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=50）。在對(duì)照組患者中，有男性患者27例，女性患者23例；其年齡為32～78歲，平均年齡為（58.12±5.34）歲；其中，有乳腺癌患者8例，有肺癌患者12例，有胃癌患者16例，有食管癌患者10例，有其他惡性腫瘤患者4例。在觀察組患者中，有男性患者26例，女性患者24例；其年齡為33～79歲，平均年齡為（58.38±5.57）歲；其中，有乳腺癌患者7例，有肺癌患者14例，有胃癌患者17例，有食管癌患者8例，有其他惡性腫瘤患者4例。兩組患者的一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行PICC。在此過程中，采用常規(guī)的定位技術(shù)對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行PICC，方法是：指導(dǎo)患者取平臥位，將其穿刺一側(cè)的上臂向外伸展90°。選擇其貴要靜脈或肘正中靜脈進(jìn)行穿刺。在穿刺前，對(duì)患者從預(yù)穿刺點(diǎn)到其右胸鎖關(guān)節(jié)再到其第三肋間（即第三肋骨與第四肋骨之間的間隙）的長度進(jìn)行測量，對(duì)其穿刺一側(cè)肘窩上10 cm處的臂圍進(jìn)行測量。對(duì)患者預(yù)穿刺點(diǎn)周圍的皮膚進(jìn)行消毒，在其穿刺一側(cè)的上臂處綁扎止血帶。用穿刺針（帶插管鞘和導(dǎo)絲）對(duì)其靜脈進(jìn)行穿刺，進(jìn)針的角度為15°～30°（即針體與患者的皮膚呈15°～30°）。在回抽見血后減小穿刺的角度，然后向前推進(jìn)插管鞘。退出穿刺針的枕芯，置入PICC導(dǎo)管，并在C臂X線機(jī)的定位下用導(dǎo)絲將導(dǎo)管送至指定的位置。最后固定好導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲和導(dǎo)管鞘。采用心內(nèi)心電圖技術(shù)對(duì)觀察組患者進(jìn)行PICC，方法是：指導(dǎo)患者取平臥位，將心電圖儀的LL電極、LA電極和RA電極分別貼在其左鎖骨中線劍突水平處、胸骨左緣的鎖骨中線與第一肋間（即第一肋骨與第二肋骨之間的間隙）的相交處及胸骨右緣的鎖骨中線與第一肋間的相交處，持續(xù)對(duì)其進(jìn)行心電監(jiān)測。選擇其貴要靜脈或肘正中靜脈進(jìn)行穿刺。對(duì)患者預(yù)穿刺點(diǎn)周圍的皮膚進(jìn)行消毒，在其穿刺一側(cè)的上臂處綁扎止血帶。用穿刺針（帶插管鞘）對(duì)其靜脈進(jìn)行穿刺，進(jìn)針的角度為15°～30°。在回抽見血后減小穿刺的角度，然后向前推進(jìn)插管鞘。退出穿刺針的枕芯，置入PICC導(dǎo)管。在心電圖的監(jiān)控下緩慢地向前推進(jìn)導(dǎo)管。通過觀察患者心電圖P波的形態(tài)和振幅判斷導(dǎo)管尖端的位置。若P波的振幅逐漸增高，則表明導(dǎo)管尖端已進(jìn)入患者的上腔靜脈并向其右心房的方向推進(jìn)。若P波的振幅升至最高處，則表明導(dǎo)管尖端已到達(dá)其上腔靜脈入口與右心房的交界處（即CAJ點(diǎn)）。當(dāng)P波的振幅升至最高處時(shí)，停止向前推送導(dǎo)管，并將導(dǎo)管緩慢地后撤，待P波復(fù)原后（此時(shí)導(dǎo)管尖端位于患者右心房口的位置），再將導(dǎo)管后撤2～3 cm，使導(dǎo)管尖端處于其上腔靜脈入口與右心房交界處下方的1/3處。最后將導(dǎo)管固定好，撤出導(dǎo)絲和導(dǎo)管鞘。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者導(dǎo)管尖端的到位率及置管后其發(fā)生并發(fā)癥的情況。導(dǎo)管尖端位于患者上腔靜脈入口與右心房交界處下方的1/3處即表示已經(jīng)到位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS13.0軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者導(dǎo)管尖端到位率的比較

觀察組患者導(dǎo)管尖端的到位率高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管尖端到位率的比較[%（n）]

2.2 置管后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

置管后，在觀察組患者中，有2例患者發(fā)生導(dǎo)管移位，有2例患者發(fā)生靜脈炎，其并發(fā)癥的發(fā)生率8%（4/50）；在對(duì)照組患者中，有4例患者發(fā)生導(dǎo)管移位，有5例患者發(fā)生靜脈炎，有3例患者發(fā)生局部感染，其并發(fā)癥的發(fā)生率24%（12/50）。置管后，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。

3 討論

臨床研究表明，對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行PICC，通過向?qū)Ч軆?nèi)輸注化療藥物對(duì)其進(jìn)行治療，能顯著減輕化療藥物對(duì)其外周血管壁的刺激，降低其發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。過去，臨床上多采用常規(guī)的定位技術(shù)對(duì)此類患者進(jìn)行PICC，但效果一般，易出現(xiàn)導(dǎo)管尖端不到位的情況[2]。近年來，臨床上采用心內(nèi)心電圖技術(shù)對(duì)此類患者進(jìn)行PICC，取得了良好的效果。采用此技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行PICC，能通過觀察其心電圖P波的形態(tài)和振幅判斷導(dǎo)管尖端的位置，定位的準(zhǔn)確率極高[3-4]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，用心內(nèi)心電圖技術(shù)對(duì)接受化療的惡性腫瘤患者進(jìn)行PICC的效果顯著，能有效地提高其導(dǎo)管尖端的到位率，降低其靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]何虹,范彬,張玉紅,等.心內(nèi)心電圖技術(shù)在PICC置管定位中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(5):4-8.

[2]楊水秀,胡茶花,袁海珍.心內(nèi)心電圖定位技術(shù)在PlCC導(dǎo)管尖端定位的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(4):73-74.

[3]王蓮英,羅文君,王湘君.心電圖技術(shù)在PICC置管中的臨床應(yīng)用研究[J].中國保健營養(yǎng),2017,27(8):162-163.

[4]王超紅,王子琴,侯鑫,等.心房內(nèi)心電圖技術(shù)在腫瘤患者PICC置管中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備,2016,29(9):21-22.