藍文富(華鎣市人民醫(yī)院，四川 廣安 638600)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石在臨床上屬于一種常見的肝膽外科疾病，其發(fā)病率較高，對患者的身體健康有直接影響。肝內(nèi)外膽管結(jié)石通常予以手術(shù)的方式治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有一定治療效果，但存在創(chuàng)傷性大、術(shù)后恢復(fù)時間長以及并發(fā)癥發(fā)生率高等不足[1]。伴隨醫(yī)療技術(shù)的日益發(fā)展與完善，微創(chuàng)技術(shù)得到有效發(fā)展，由于其具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，促使其在臨床上被廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究表明：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在不同結(jié)石治療中具有積極影響，可使手術(shù)安全性顯著提高[2]。為了探究肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療效果與安全性，本研究選取本院2013年4月～2016年8月收治的220例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，分為兩組分別采用開腹手術(shù)治療、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，并對治療效果與并發(fā)癥，進行對比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入本院2013年4月～2016年8月收治的220例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，都經(jīng)過CT等檢查確診，并根據(jù)手術(shù)方法的不同分為對照組與觀察組，對照組采用開腹手術(shù)，觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)。對照組110例患者中，男60例，女50例，年齡16～82歲，平均(45.4±10.4)歲；膽總管直徑(1.4±0.3)cm，結(jié)石平均直徑(1.1±0.4)cm。觀察組110例患者中，男57例，女53例，年齡18～80歲，平均(46.2±12.4)歲；膽總管直徑(1.3±0.2)cm，結(jié)石平均直徑(1.0±0.2)cm。兩組患者膽總管直徑等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1開腹手術(shù)：對照組患者實施開腹手術(shù)治療，予以硬膜外持續(xù)麻醉，在右上腹常規(guī)膽囊切口入腹，對肝內(nèi)外膽管情況認真探查，如果發(fā)現(xiàn)存在膽管結(jié)石，將膽管予以取石處理，術(shù)后留置T型引流管引流，常規(guī)予以抗生素治療。

1.2.2腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡：觀察組患者實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，患者選擇平臥位，實施氣管內(nèi)插管麻醉。入腹方法為常規(guī)四孔法，隨后利用超聲刀將粘連情況有效分離。對膽囊三角充分解剖，對膽囊管、膽囊動脈與膽總管之間的關(guān)系準確確認，膽囊動脈分離后利用超聲刀將其切斷，并將膽囊常規(guī)切除。穿刺將膽汁抽出，對膽總管有效確認后切開膽總管前壁，切口長度在10 mm左右，將膽汁充分吸出，將膽總管內(nèi)的結(jié)石利用取石鉗取出，并將其放入標本袋內(nèi)。膽道鏡經(jīng)劍突下置入，借助膽道鏡向膽總管內(nèi)注入生理鹽水，促使膽總管有效擴張，對是否存在結(jié)石殘留情況有效探查，確定結(jié)石充分取出后，全面沖洗膽總管，將腹腔鏡與膽道鏡完全退出。術(shù)后患者常規(guī)留置引流管。全部患者術(shù)后常規(guī)進行抗生素治療，時間為3～5 d。

1.3觀察指標：觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間與并發(fā)癥(包括膽道出血、感染、膽漏及結(jié)石殘留)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間都少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

2.2兩組患者并發(fā)癥情況：觀察組患者膽漏發(fā)生率、結(jié)石殘留發(fā)生率、膽道出血發(fā)生率、膽道感染發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.91%、0%、0%、0%、0.91%，均低于對照組的7.27%、12.73%、7.27%、10%、37.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

分組例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)觀察組1101255±56172±14461±112對照組100832±269132±242980±630t值78991226485412883P值000000000000000

表2兩組患者并發(fā)癥情況[例(%)]

分組例數(shù)膽漏結(jié)石殘留膽道出血膽道感染并發(fā)癥發(fā)生率觀察組1101(091)0001(091)對照組1108(727)14(1273)8(727)11(1000)41(3727)χ2值5676714951583019115789470840P值0017200001000400000700000

3 討論

伴隨社會經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展，人們生活條件日益改善，以及人口老齡化問題日益嚴峻，膽管結(jié)石的發(fā)病率越來越高。肝內(nèi)外膽管結(jié)石屬于常見的急診外科疾病，臨床上通常采用手術(shù)取石的方式治療。臨床傳統(tǒng)上予以開腹手術(shù)治療，但其具有創(chuàng)傷性大、手術(shù)時間長、并發(fā)癥多等不足，致使患者總體治療效果不顯著。伴隨醫(yī)療技術(shù)水平的日益提高，微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)石治療中被廣泛運用[3]。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療優(yōu)勢有如下幾方面：首先，兩鏡聯(lián)合對患者的治療有較小的損傷，出血浪比較少，能夠?qū)⒅匾课槐荛_，重要臟器具有保護作用，對腹內(nèi)有較小的刺激，術(shù)后感染情況較少，在總體上促使患者術(shù)后快速恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛；其次，傳統(tǒng)手術(shù)治療存在一定程度的盲目性，有較高危險性，極易導(dǎo)致膽管受損與出血，十二指腸受損與括約肌損傷等，術(shù)后殘石的復(fù)發(fā)率在31%～90%左右，為患者帶來較大的不利影響；最后，在手術(shù)適應(yīng)癥上，傳統(tǒng)手術(shù)通常對患者的身體情況與心肺功能等指標要求較高，而兩鏡聯(lián)合能夠滿足患者大部分患者的需求，在臨床上有較大的應(yīng)用范圍。

本研究結(jié)果表明：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間都少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療效果高于開腹手術(shù)，認為兩鏡聯(lián)合能夠?qū)Y(jié)石分布與結(jié)石數(shù)量充分了解，對結(jié)石形態(tài)大小及時了解，使手術(shù)操作更順利。并且，兩鏡聯(lián)合在手術(shù)過程中，可對病灶基本情況充分了解，確保結(jié)石徹底清除。兩鏡聯(lián)合會進一步提高手術(shù)視野，有助于術(shù)者更好的操作，進而使手術(shù)時間縮短[4]。并且兩鏡結(jié)合能夠?qū)我磺荤R的不足充分彌補，對病灶狀況充分了解，防止對病灶周圍其他組織受到不必要的損傷，加快患者的康復(fù)進程，使住院時間明顯縮短[5]。研究結(jié)果還表明：觀察組患者膽漏發(fā)生率、結(jié)石殘留發(fā)生率、膽道出血發(fā)生率、膽道感染發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.91%、0%、0%、0%、0.91%，均低于對照組的7.27%、12.73%、7.27%、10%、37.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，認為兩鏡聯(lián)合使手術(shù)視野較清晰，可對結(jié)石狀況與周圍組織的分布情況充分了解，防止手術(shù)中不必要創(chuàng)傷的出現(xiàn)。膽道鏡的應(yīng)用，能夠?qū)δ懣偣軆?nèi)的狹窄情況、結(jié)石位置等充分觀察，進而防止機械取石的盲目性帶來不必要的損傷，使手術(shù)的安全性明顯提高。此外，兩鏡聯(lián)合是微創(chuàng)手術(shù)的一種，對臟器損傷較小，手術(shù)對膽管的正常生理功能不會產(chǎn)生影響，可有效防止患者產(chǎn)生水腫等相關(guān)并發(fā)癥，促使患者一期縫合[6]。同時，兩鏡聯(lián)合可促使結(jié)石殘余率顯著降低，提高取石率，特別是部分很難發(fā)現(xiàn)的結(jié)石或小結(jié)石，具有顯著的臨床效果。楊文元等學(xué)者分析了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療效果，其選擇120例膽內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為此次研究對象，對照組60例患者實施開腹手術(shù)治療，觀察組60例患者實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，結(jié)果顯示觀察組的出血量、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照(P<0.05)，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對肝內(nèi)外結(jié)石的治療效果優(yōu)于開腹手術(shù)，此結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

但是，兩鏡結(jié)石治療對手術(shù)操作人員具有較高的要求，要求操作人員具備豐富的臨床操作經(jīng)驗、取石技術(shù)、縫合技術(shù)等。手術(shù)期間嚴格按照相關(guān)操作標準，保證手術(shù)的可行性、有效性與安全性。并且需要對兩鏡結(jié)合的手術(shù)禁忌證充分了解，促使手術(shù)效果進一步提升。

由此可見，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡具有手術(shù)時間、住院時間短、出血量少等優(yōu)勢，其對膽內(nèi)外膽管結(jié)石的治療的治療效果高于開腹手術(shù)，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

4 參考文獻

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[2] 陳永標,池小斌,江藝,等.腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石36例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(9):777.

[3] 李 忠,左旭輝,肖越華,等.三鏡(腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡)聯(lián)合治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的研究[J].肝膽外科雜志,2015,23(1):46.

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