徐 鋒，馬 蘭(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電診斷科，安徽 合肥 230607)

慢性心力衰竭是多種因素引起心肌受損，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能變化，從而造成心室泵血及充盈能力下降。隨著人口老齡化,其發(fā)病率和死亡率逐年增加[1-2]。心臟再同步化治療能夠改善慢性心力衰竭患者的癥狀，降低其住院率和死亡率[3]。為增加心力衰竭患者的心輸出量，可以通過(guò)CRT的植入來(lái)改變電激動(dòng)順序，心臟的電機(jī)械活動(dòng)得到同步，從而改善心室的舒縮功能。在靜息同步十二通道心電圖中QT間期離散度(QTd)可以充分反應(yīng)心室肌復(fù)極和電活動(dòng)，代表了心室興奮性恢復(fù)時(shí)間不一致的程度。本研究旨在通過(guò)對(duì)CRT治療術(shù)后患者資料進(jìn)行回顧性分析，探索靜息心電圖QTd對(duì)CRT術(shù)后效果的評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1一般資料：所有病例選自我院心內(nèi)科2005年3月～2017年3月期間住院治療的患者68例，所有患者均符合CRT治療心力衰竭適應(yīng)證(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)指南)。植入的CRT脈沖發(fā)生器類型包括圣猶達(dá)CRT5596、百多力Straton LV-T。

1.2檢查方法：患者分別于術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后1年內(nèi)分別記錄一次靜息同步十二通道心電圖。采用專人操作心電圖采集系統(tǒng)(麥迪克斯-2000系統(tǒng))，在患者平靜休息10 min后平臥位記錄同步十二通道心電圖，走紙速度為25 mm/s，采樣盡可能保持圖形穩(wěn)定，清晰。

1.3測(cè)量與計(jì)算

1.3.1QT間期的測(cè)量：分別使用計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)量、人工測(cè)量同組數(shù)據(jù)。對(duì)兩組數(shù)據(jù)取平均值。選取波形平穩(wěn)連續(xù)的3個(gè)以上心動(dòng)周期，測(cè)量從QRS波起始點(diǎn)至T波終點(diǎn)。至少選取8～10個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)量，胸導(dǎo)聯(lián)不少3個(gè)。

1.3.2QT離散度的計(jì)算：QTd=QTmax-QTmin，由于心率可以影響，通常使用Bazett公式QTcd=(QTmax-QTmin)/ 計(jì)算校正QT離散度以避免心率對(duì)QT值影響。中華醫(yī)學(xué)會(huì)電生理和起搏分會(huì)認(rèn)為QTd是同一心搏QT差異，顧沒(méi)必要再做心率校正，本文所使用數(shù)值為未進(jìn)行心率校正。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較：兩組患者在年齡、性別、糖尿病、高血壓、心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者不同時(shí)期：QRS間期、QTd間期比較：見(jiàn)表2。CRT反應(yīng)組：CRT術(shù)后24 h內(nèi)做心電圖與術(shù)前相比，QRS間期明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，QTd間期變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CRT術(shù)后1年心電圖與術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)心電圖相比，QRS間期、QTd間期均明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CRT無(wú)反應(yīng)組：術(shù)后24 h內(nèi)及術(shù)后1年心電圖的QRS間期、QTd間期均較術(shù)前延長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組同一時(shí)間段指標(biāo)比較：在CRT術(shù)后1年，CRT反應(yīng)組的QRS間期、QTd間期均顯著短于CRT無(wú)反應(yīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1兩組患者基線資料比較

項(xiàng)目反應(yīng)組(n=34)無(wú)反應(yīng)組(n=34)P值年齡(x±s，歲)5780±1016623±1087006男性(例)2832032NYHA心功能分級(jí)Ⅲ(例)3029036NYHA心功能分級(jí)Ⅳ(例)45078擴(kuò)張型心肌病(例)3332078缺血性心肌病(例)1011078高血壓(例)2114061糖尿病(例)1110086心房顫動(dòng)(例)68056CLBBB(例)2722060LVEF(x±s，%)2716±6973016±927010LVEDd(x±s，mm)6890±10487030±1069074

注：NYHA：紐約心臟協(xié)會(huì)；CLBBB：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDd：左心室舒張末期內(nèi)徑

不同時(shí)期反應(yīng)組(n=43)QRS間期QTd間期無(wú)反應(yīng)組(n=43)QRS間期QTd間期術(shù)前159±2979±14157±2676±16術(shù)后24h內(nèi)143±21①72±12148±2579±13術(shù)后1年140±36①②③49±10①②③156±2586±16

注：QTd間期：QT間期離散度；與組內(nèi)術(shù)前比較，①P<0.05；與組內(nèi)術(shù)后24 h內(nèi)比較,②P<0.05；與同時(shí)期無(wú)反應(yīng)組比較,③P<0.05

2.3根據(jù)CRT術(shù)后是否發(fā)生室性心律失常分兩組并比較兩組QRS間期、QTd間期： 與CRT術(shù)后無(wú)室性心律失常組患者相比，CRT術(shù)后發(fā)生室性心律失常組QTd明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別例數(shù)QRS間期QTd間期室性心律失常組2214127±1464101±12非室性心律失常組4613949±157375±9P值>005<005

注：QTd ：QT間期離散度

3 討論

心力衰竭患者容易發(fā)生心臟電活動(dòng)異常，在心力衰竭晚期的患者，這些異常的電活動(dòng)是導(dǎo)致房室收縮不同步的重要原因。心臟再同步化治療是在右心房、右心室植入電極的基礎(chǔ)上同時(shí)植入左心室電極,同時(shí)起搏左右心室,首先通過(guò)調(diào)整心房心室傳導(dǎo)時(shí)間，將心房收縮位于心室舒張末期，使心房初始泵功能得到恢復(fù)，從而提高心輸出量。其次通過(guò)調(diào)整左右心室傳導(dǎo)時(shí)間，改善左右心室、室間隔及室內(nèi)各節(jié)段的同步收縮功能來(lái)提高心輸出量。CRT改變電激動(dòng)順序，增加心力衰竭患者的心輸出量，同步心臟的電機(jī)械活動(dòng)，改善心室舒縮功能、降低住院頻率及死亡率[4]。隨著CRT反應(yīng)性研究的深入，CRT反應(yīng)率存在很大差異,無(wú)反應(yīng)率達(dá)30%左右[5]。

QT間期離散度反映了靜息心電圖上不同導(dǎo)聯(lián)上QT間期的差異。即反映了不同部位的心室肌不均勻復(fù)極和電不穩(wěn)定性[6-7]，眾多臨床試驗(yàn)和動(dòng)物試驗(yàn)資料證明QT間期離散度不僅與心肌自身狀況相關(guān)，還受自主神經(jīng)活性、溫度、電解質(zhì)、缺血等多種因素影響。各種心肌不應(yīng)期變化因素都可以使QT間期離散度的延長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道QT間期離散度延長(zhǎng)可導(dǎo)致惡性心律失常和心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。心臟再同步化治療改變了心室肌復(fù)極順序，原本心內(nèi)膜最先除極，心外膜除極最遲，但心臟再同步化治療左心室起搏部位是心外膜，左心室起搏使心外膜最先復(fù)極。直接起搏心外膜可導(dǎo)致心室除極和復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)[9]，心電圖表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)，從而增加室性心律失常的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)CRT植入后心衰改善較無(wú)反應(yīng)組QTd縮短，患者的紐約心功能分級(jí)和六分鐘步行實(shí)驗(yàn)指標(biāo)QTd<60ms分組有著明顯差別，因QTd與心室活動(dòng)同步性有關(guān)，QTd延長(zhǎng)則反映心室不同步，所以QTd越小則CRT術(shù)后癥狀改善約明顯。另一方面，CRT的植入改變了原有心臟激動(dòng)的過(guò)程，進(jìn)一步增大了心室活動(dòng)的不同步性，可引起QT延長(zhǎng)，造成室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。研究中發(fā)現(xiàn)發(fā)生室性心律失常的病例中QTd均延長(zhǎng)>100 ms，這也是因起搏造成復(fù)極順序和時(shí)間改變引起QT延長(zhǎng)QTd增大而造成[10]。綜上所述，QT間期離散度可以有效評(píng)價(jià)心臟再同步化治療患者術(shù)后療效，并預(yù)測(cè)惡性心律失常發(fā)生率。加之QTd檢測(cè)無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，更易于在臨床應(yīng)用和推廣。

4 參考文獻(xiàn)

[1] Heidenreich P A，Albert N M，Allen L A，et al.Forecasting the Impact of Heart Failure in the United States A Policy Statement From the American Heart Association[J].Circulation Heart Failure，2013，6(3):606.

[2] 顧東風(fēng)，黃廣勇，何 江，等.中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率中華心血管病雜志[J].中國(guó)心血管病雜志，2003，31(1)：3.

[3] 楊玉春，周曉歡，木胡牙提，等.心臟再同步治療對(duì)中重度慢性心力衰竭的療效研究.中國(guó)循環(huán)雜志，2014，29：194.

[4] Yanmei Chen，Chongyang Duan，F(xiàn)eng Liu，et al.Impact of etiology on the outcomes in heart failure patients treated with cardiac resynchronization therapy：a meta-analysis[J].April，2014，9(4)：94614.

[5] 付海霞，張嘉瑩，張 靜，等.心臟再同步治療慢性心力衰竭的療效評(píng)價(jià)及無(wú)反應(yīng)人群特點(diǎn)[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2014，22(1):58.

[6] Zabel M，Lichtlen P R，Haverich A，et al.Comparison of ECG variables of dispersion of ventricular repolarization with direct myocardial repolarization measurements in the human heart[J].Journal of Cardiovascular Electrophysiology，1998，31(12):265.

[7] Cowan J C，Yusoff K，Moore M，et al.Importance of lead selection in QT interval measurement.[J].American Journal of Cardiology，1988，61(1):83.

[8] Calvert R，Bordeleau G，Grondin G，et al.Reverse remodeling and the risk of ventricular tachyarrhythmias in the MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy)[J].Journal of the American College of Cardiology，2011，57(24):2416.

[9] Shimizu M，Ino H，Okeie K，et al.T-peak to T-end interval may be a better predictor of high-risk patients with hypertrophic cardiomyopathy associated with a cardiac troponin I mutation than QT dispersion[J].Clinical Cardiology，2002，25(7):335.

[10] Timineri S，Mulè M，Puzzangara E，et al.Selection of Patient for Cardiac Resynchronization Therapy：Role of QT Corrected Dispersion[J].Pacing & Clinical Electrophysiology，2012，35(7):850.