楊 靜，趙 珂，何 浩，張 麗(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 南充 637000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，而慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導致藥物治療方案改變。AECOPD可明顯降低患者的生命質(zhì)量，加快肺功能下降速度，特別是與住院患者病死率增加相關，增加社會經(jīng)濟負擔[1]。有創(chuàng)機械通氣是治療AECOPD的重要治療手段，但患者也面臨呼吸機依賴、撤機困難等挑戰(zhàn)。在撤機后序貫使用無創(chuàng)機械通氣治療(即有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣)已成為撤機困難患者治療的重要方法，但目前仍缺乏充足的循證學證據(jù)。本研究旨在探討有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略在AECOPD撤機困難患者中的療效和應用前景。

1 資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1入選標準：本研究選擇2015年9月～2017年8月期間川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的、所有接受有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間超過72 h的、撤機困難AECOPD患者57例，其中AECOPD的診斷標準采用中華醫(yī)學會制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南(2013年修訂版)》[1]。

1.1.2排除標準：具有下列無創(chuàng)通氣禁忌證之一的患者：嚴重腦病(GCS<10分)；上消化道出血；血流動力學不穩(wěn)定或嚴重心律失常；有頜面部手術、創(chuàng)傷史或畸形者；有嚴重上呼吸道梗阻；不能自主咳嗽或清理氣道分泌物；無嗆咳反射；嚴重胃潴留者。

1.1.3分組方法：將入選病例根據(jù)是否采用有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣策略分為試驗組和對照組，其中試驗組是指在撤機拔管后序貫使用無創(chuàng)正壓通氣支持，對照組則是指在撤機拔管后常規(guī)使用鼻導管吸氧。

1.2研究方法

1.2.1有創(chuàng)機械通氣的指征[2]：①危及生命的低氧血癥[PaO2<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)或氧合指數(shù)<200]；②PaCO2進行性升高伴嚴重酸中毒(pH值≤7.20)；③嚴重的神志障礙(昏睡、昏迷或譫妄等)；④嚴重的呼吸窘迫癥狀(如呼吸頻率>40次/min、矛盾呼吸等) 或呼吸抑制(如呼吸頻率< 8 次/min)；⑤血流動力學不穩(wěn)定；⑥氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失；⑦無創(chuàng)機械通氣治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者。

1.2.2臨床撤機標準[2]：經(jīng)機械通氣后，患者滿足下列條件可給予試撤機：①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制；②神志清楚，可主動配合；③自主呼吸能力有所恢復；④通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2>250 mm Hg，PEEP<5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，pH值>7.35，PaCO2達緩解期水平；⑤血流動力學穩(wěn)定：無活動性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。

1.2.3撤機困難判定標準[3-5]：有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間超過72 h，且有≥1次以上撤機失敗經(jīng)歷。出現(xiàn)以下情形之一者，判定為撤機失敗：①脫機后6 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫或循環(huán)不穩(wěn)定，呼吸頻率≥35次/min，心率≥140次/min或<50次/min或心率、收縮壓變化幅度超過20%；動脈血氣顯示pH值<7.3，SaO2<80%；②停機拔管后48 h內(nèi)因病情惡化再次插管行有創(chuàng)機械通氣。

1.3撤機策略

1.3.1基礎干預措施：對入選的所有患者給予下列基礎治療措施[3-5]：①積極去除肺部感染等誘發(fā)因素；②加強氣道管理，清除呼吸道分泌物；③早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)，防止應激性潰瘍等并發(fā)癥；④減輕心臟容量負荷等抗心衰治療；⑤采用SIMV+PSV模式支持呼吸，逐漸降低呼吸頻率和壓力支持水平，降低呼吸支持力度；⑥保證充足睡眠，加強患者心理疏導，鼓勵患者充分理解和配合治療，積極鍛煉呼吸功能。

1.3.2撤機策略：對滿足臨床撤機標準的患者進行自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial，SBT)，SBT的方式主要分為以下三種：T管、CPAP模式、PSV模式。觀察2 h，滿足下列條件者提示SBT成功，撤機拔管：①SpO2≥85%～90%，PaO2≥50～60 mm Hg；②pH值>7.32，PaCO2增加<10 mm Hg；③HR<120～140次/min或較基礎值增加≤20%；④90 mm Hg

1.3.3通氣策略

1.3.3.1試驗組通氣策略：即無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫通氣策略，試驗組在撤機拔管后，立即清理呼吸道，清除氣道分泌物，使用口鼻面罩無創(chuàng)機械通氣，通氣參數(shù)設定如下：BiPAP-S/T模式，吸入氣體壓(IPAP)8～20 cm H2O，根據(jù)患者耐受程度及呼出潮氣量調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)呼氣壓(EPAP)保持呼吸道通暢和改進肺泡通氣。無創(chuàng)呼吸機撤機方法：逐漸降低IPAP，并逐漸縮短無創(chuàng)通氣時間，直至最終撤離無創(chuàng)呼吸機。

1.3.3.2對照組通氣策略：對照組撤機拔管后，立即清理患者呼吸道，清除氣道分泌物，給予鼻導管低流量吸氧(1～2 L/min)，并鼓勵患者自主排痰。

1.3.4撤機成功標準：拔管72 h內(nèi)病情穩(wěn)定，不需再次氣管插管即為撤機成功。

2 結(jié)果

2.1一般情況：比較兩組間一般情況，兩組間性別構成比、年齡、APACHEII評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組的有創(chuàng)機械通氣時間長于干預組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1兩組一般情況比較

組別例數(shù)男性比例[例(%)]年齡(x±s，歲)有創(chuàng)通氣時間(x±s，d)APACHEⅡ評分(x±s，分)對照組2413(542)663±146154±63146±71試驗組3319(576)642±177101±45163±60P值>005>005<005>005

2.2兩組臨床療效比較：比較兩組間撤機后相關指標，兩組間總機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、48 h再插管率、撤機成功率、院內(nèi)死亡率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2兩組患者撤機后相關指標比較

組別例數(shù)總機械通氣時間(x±s，d)ICU住院時間(x±s，d)總住院時間(x±s，d)48h再插管率[例(%)]撤機成功率[例(%)]院內(nèi)死亡率[例(%)]對照組24154±63203±30275±426(250)15(625)5(208)試驗組33122±48158±14233±333(91)29(879)2(61)P值<005<005<005<005<005<005

3 討論

有創(chuàng)機械通氣治療是臨床上治療AECOPD的重要治療方法，它可以改善患者的通氣功能，緩解呼吸肌疲勞，有效糾正AECOPD所致的低氧血壓及二氧化碳潴留，但是長時間有創(chuàng)機械通氣可導致氣道損傷、呼吸機依賴、呼吸機相關性肺炎(VAP)等并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療能提示氣道的保護能力，有效改善呼吸肌疲勞的同時可降低VAP的發(fā)生率，縮短治療時間，降低治療費用。

本研究比較了有創(chuàng)通氣后單純鼻導管給氧與有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療在AECOPD撤機困難患者中的運用，在拔管后僅以鼻導管吸氧，雖然在撤機拔管早期機體通過代償能維持相對穩(wěn)定的臨床狀態(tài)，但是患者吸氣時吸氣負荷顯著增加，呼吸肌負荷加大，必將增加呼吸功耗，這不僅不利于呼吸肌疲勞的恢復，更可能使呼吸肌功能惡化，從而導致撤機失敗和需再次有創(chuàng)通氣，但是拔管后改用無創(chuàng)通氣能明顯地減輕呼吸肌吸氣負荷，降低呼吸肌功耗，使患者呼吸肌疲勞和通氣功能逐步得到恢復，平穩(wěn)過渡到完全撤機，從而改善相關臨床結(jié)局[8]。本研究結(jié)果顯示，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療的患者總機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、48 h再插管率、撤機成功率、院內(nèi)死亡率均優(yōu)于前者，體現(xiàn)了有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療的優(yōu)勢，即使是在撤機失敗的AECOPD患者有應用依然能夠獲益。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略的應用關鍵是兩種機械通氣策略切換的時機，即撤機拔管的時機。在進行有創(chuàng)機械通氣和其他基礎治療同時，應當積極地監(jiān)測相關指標，尋找撤機拔管的時機和使用無創(chuàng)通氣的時機，否則一旦錯過，可能加重感染、延長機械通氣時間，甚至導致呼吸機依賴和治療失敗。

對于撤機失敗的AECOPD患者選擇合適的再次撤機策略非常重要，本研究發(fā)現(xiàn)除了采用積極有效的基礎干預措施外，選擇有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略更符合AECOPD患者病理生理特點，可降低48 h再插管率，提高撤機成功率。

4 參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013,6(4)：484.

[2] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南(2007)[J].中華急診醫(yī)學雜志，2007，16(4)：350.

[3] 王逸君，許 可，徐自強，等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣法治療慢性阻塞性疾病急性加重期(AECOPD)伴呼吸衰竭的臨床療效探討[J].吉林醫(yī)學，2017,38(3)：445.

[4] 袁損榮，劉南伶，楊三春，等.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭的臨床研究[J].西部醫(yī)學，2014,26(9)：1176.

[5] Lucam Bigatello，KennethL，Haspel，等(邱海波，吳東譯).麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：401-402.

[6] Amri MV，Monadi M，Hidari B，et al.Efficiency and outcome of non-invasive versus invasive positive pressure ventilation therapy in respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease.Caspian J Intern Med，2016,7(2):99.

[7] Mishra M，Sudhir C，Vidisha T，et al.Noninvasive ventilation for weaning chronic obstructive pulmonary disease patients by using non?invasive positive pressure ventilation：A prospective study.Lung India，2014,31(2):127.

[8] 商鳴宇，王 辰，代華平，等，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機過程中呼吸與循環(huán)功能變化的研究[J].中華結(jié)核與呼吸雜志，2001,24(8)：487.