逄紫千 李佰澤 劉子萱 黃彩鳳 祝恩智

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117)

糖尿病(DM)心臟自主神經(jīng)病變(DCAN)是DM的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以早期、廣泛的交感及副交感神經(jīng)束的小神經(jīng)纖維退化為特征。DM患者可于DM癥狀之前就表現(xiàn)為心率變異性(HRV)異常，但多數(shù)患者由于沒有臨床癥狀或癥狀不典型而沒有引起足夠的重視，當(dāng)病變嚴(yán)重時(shí)則會(huì)發(fā)生無痛性心肌梗死或猝死。流行病學(xué)研究顯示DCAN在2型DM(T2DM)患者中發(fā)病率為65%～90%〔1〕，伴有DCAN的DM患者比無DCAN的患者死亡率高5倍〔2〕。針灸對(duì)DCAN早期治療有優(yōu)勢(shì)。項(xiàng)目組對(duì)DM的針灸治療處方進(jìn)行優(yōu)化，并對(duì)四肢取穴和軀體取穴二種腧穴配伍方法進(jìn)行對(duì)比觀察，采用HRV檢測(cè)評(píng)價(jià)自主神經(jīng)的損傷程度，旨在揭示電針治療早期DM大鼠出現(xiàn)DCAN的作用機(jī)制，并找出最簡(jiǎn)便的腧穴配伍規(guī)律。

1 材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 健康SPF級(jí)雄性SD大鼠60只，8周齡，體重200～220 g，動(dòng)物許可證號(hào)：SCXK(遼)2015-0001。

1.2實(shí)驗(yàn)器材及試劑 澳大利亞AD instruments公司Power Lab 8/35生理記錄儀，Lab Chart 8分析軟件；HEA-STP30型歐姆龍血糖儀及血糖試紙；華佗牌SDZ-V型電針儀；中研太和牌毫針，規(guī)格0.5寸：0.18 mm×13 mm；1寸：0.25 mm×25 mm；鏈脲佐菌素(STZ)購(gòu)自美倫生物(Lot:M0222A)。

1.3方法

1.3.1造模與分組 60只雄性SD大鼠，隨機(jī)分為空白對(duì)照組、DM模型組、電針1組、電針2組，每組15只?？瞻讓?duì)照組給予純凈水和大鼠維持飼料，其余3組大鼠制成DM模型。

造模方法參照文獻(xiàn)〔3〕：給予含10%高脂+0.4%膽酸鹽的飼料和10%葡萄糖純凈水喂養(yǎng)。4 w后，STZ用pH值4.2～4.5的0.1 mol/L檸檬酸鈉-檸檬酸緩沖液避光條件下配成1%濃度STZ溶液。25 mg/kg連續(xù)2 d腹腔注射。空白對(duì)照組給予0.1 mol/L檸檬酸鈉-檸檬酸緩沖液進(jìn)行平衡實(shí)驗(yàn)。在適應(yīng)性飼養(yǎng)1 w、造模前1 d、造模后1 w、2 w及電針治療4 w時(shí)分別檢測(cè)4組體重；在造模前1 d、造模后1 w及電針治療后1、3、4 w時(shí)分別檢測(cè)4組隨機(jī)血糖(RBS)和空腹血糖(FPG)，以RBS>11.1 mmol/L作為成模標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2治療方法 造模2 w后，空白對(duì)照組和DM模型組不予治療；電針1組：選內(nèi)關(guān)、曲池、后三里、三陰交4個(gè)肢體腧穴，治療時(shí)取仰臥位；電針2組：選肺俞、心俞、胰俞、脾俞、腎俞5個(gè)背俞穴，治療時(shí)取俯臥位。所有穴位均為雙側(cè)取穴。直刺進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉，加電針，使用疏密波，脈沖強(qiáng)度8 Hz。每日治療1次，每次20 min，6 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程，療程間休息1 d。大鼠腧穴定位參照《實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)》〔4〕。

1.3.3HRV檢測(cè)方法 控制室溫25℃以上，肢體溫度保持在32℃以上。4組大鼠采用30 mg/kg戊巴比妥鈉麻醉。動(dòng)物麻醉狀態(tài)下仰臥位固定，將針頭式導(dǎo)聯(lián)電極，負(fù)極固定在右前肢，正極固定在左后肢，參考電極固定右后肢。采用標(biāo)Ⅱ?qū)?lián)心電圖(ECG)信號(hào)監(jiān)測(cè)。采集60 min正常ECG信號(hào)，經(jīng)Lab Chart 8的HRV模塊識(shí)別竇性R波，剔除不符合要求的ECG數(shù)據(jù)，將記錄的ECG數(shù)據(jù)進(jìn)行頻域分析。HRV頻域指標(biāo)：低頻(LF)0.2～0.75 Hz、高頻(HF)0.75～2.5 Hz，其相應(yīng)標(biāo)化功率：LF標(biāo)化(LFnorm)=100×LF/(TP-VLF)，其中TP為總功率，VLF為極低頻；HF標(biāo)化(HFnorm)=100×HF/(TP-VLF)及LF/HF。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 造模前4組體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；造模7 d后，3組造模大鼠與空白對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；電針4 w后，2個(gè)電針組與DM模型組、空白對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

造模前，4組大鼠FPG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；造模7 d時(shí)，DM模型組、電針1組和電針2組與空白對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；電針治療4 w，2個(gè)電針組FPG水平均保持持續(xù)下降趨勢(shì)，與DM模型組、空白對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 各組大鼠體重變化

與空白對(duì)照組比較：1)P<0.05；與DM模型組比較：2)P<0.05，同表2，表3，表5

表2 各組大鼠FPG水平變化

造模前，4組大鼠RBS值基本一致(P>0.05)；造模7 d后，DM模型組及2個(gè)電針組RBS值呈明顯上升趨勢(shì)，與空白對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。經(jīng)過4 w電針治療后，2個(gè)電針治療組RBS有輕度下降趨勢(shì)，DM模型組與電針1組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與電針2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組大鼠RBS變化

2.2HRV頻閾指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 治療前，DM模型組、電針1組、電針2組平均心率上升，顯著高于空白對(duì)照組(P<0.05)； 3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，DM模型組平均心率顯著下降，與空白對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；電針1組與DM模型組比較有明顯回升(P<0.01)，接近空白對(duì)照組；電針2組與DM模型組、空白對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。治療前與空白對(duì)照組比較，DM模型組、電針1組和電針2組LFnorm、LF/HF呈明顯上升趨勢(shì)，HFnorm呈明顯下降趨勢(shì)(P<0.05)，3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后DM模型組與空白對(duì)照組LFnorm、HFnorm和LF/HF比較明顯下降(P<0.05)；電針1組與DM模型組比較有明顯回升(P<0.05)；電針2組與DM模型組比較也有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩電針組顯著低于空白對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

2.32個(gè)電針組大鼠治療后LFnorm、HFnorm、LF/HF的回升率 設(shè)空白對(duì)照組為A，DM模型組為B，電針1組為C，電針2組為D。電針1組(C-B/A-B)；電針2組(D-B/A-B)；電針1組LFnorm回升率為60.76%，電針2組為24.38%；電針1組HFnorm回升率為91.54%，電針2組為81.65%；電針1組回升率LF/HF為43.10%，電針2組為20.69%。

表4 各組大鼠治療前后平均心率比較次/min)

與空白對(duì)照組比較：1)P<0.05；與DM模型組比較：2)P<0.01，3)P<0.05；與治療前比較：4)P<0.05

表5 HRV頻域指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

3 討 論

DCAN最早損害的主要是與自主神經(jīng)功能有關(guān)的小纖維即A-δ有髓纖維和無髓鞘的C纖維〔5〕，包括支配皮膚汗腺活動(dòng)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維及與心率變異有關(guān)的心血管自主神經(jīng)纖維，由于病變?cè)缙诎Y狀缺乏特異性，且效應(yīng)器官受軀體內(nèi)外環(huán)境的影響較大，容易導(dǎo)致漏診和誤診。

HRV是指逐次心動(dòng)周期間的時(shí)間變異數(shù)，是反映神經(jīng)體液因素對(duì)竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用及交感神經(jīng)活性與迷走神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)〔6〕，能夠早期反映交感及迷走神經(jīng)的功能狀態(tài)并發(fā)現(xiàn)早于臨床癥狀的病理成份。因此HRV是交感神經(jīng)張力和迷走神經(jīng)活性的重要電生理檢測(cè)手段。有研究〔5〕發(fā)現(xiàn)DM患者HRV降低，無癥狀性心肌缺血常見，且運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)時(shí)缺血時(shí)間延長(zhǎng)，提示亞臨床自主神經(jīng)病變是DM患者發(fā)生無癥狀性心肌缺血的一個(gè)重要原因。當(dāng)DCAN患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，自主神經(jīng)損害已經(jīng)較為嚴(yán)重，不利于臨床開展有效治療。因此，HRV對(duì)DCAN起到了重要的輔助診斷作用。

竇房結(jié)活動(dòng)受自主神經(jīng)的控制，所以心率變化可以作為評(píng)價(jià)自神經(jīng)功能的指標(biāo)之一。長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下產(chǎn)生的氧自由基可能會(huì)損害迷走神經(jīng)及其遞質(zhì)受體，使迷走神經(jīng)功能下降，同時(shí)，竇房節(jié)受到異常自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)，又可使血漿和心臟的兒茶酚胺顯著升高，交感神經(jīng)張力亢進(jìn)，超過竇房結(jié)起搏細(xì)胞心率調(diào)節(jié)范圍時(shí)，心率變化幅度反而會(huì)明顯減小，HRV下降，并伴有平均心率增快〔7〕。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示迷走神經(jīng)功能下降，交感神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)；隨造模時(shí)間延長(zhǎng)，交感神經(jīng)也開始出現(xiàn)受損表現(xiàn)。HRV頻域分析法對(duì)短時(shí)程靜息心率成分的分析具有較高的準(zhǔn)確性。國(guó)外研究證實(shí)，DM患者的自主神經(jīng)病理主要表現(xiàn)為靜息心率慢減，心率固定，壓力感受反射減弱〔8〕。LF被認(rèn)為是由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互作用的心率波動(dòng),并與血管的壓力感受反射作用相關(guān)，多被認(rèn)為是交感神經(jīng)活動(dòng)的標(biāo)志。HF與迷走神經(jīng)的傳出活動(dòng)有關(guān)，主要受呼吸活動(dòng)影響，為定量觀察迷走神經(jīng)功能的指標(biāo)，代表血壓的快速度波動(dòng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)。LF/HF是反映交感-迷走神經(jīng)平衡的標(biāo)志，比值增大反映交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，代表交感神經(jīng)活動(dòng)占主導(dǎo)地位。LFnorm、HFnorm和LF/HF等頻閾指標(biāo)能夠準(zhǔn)確客觀地解釋DM大鼠早、中期麻醉狀態(tài)下自主神經(jīng)病變特征，符合HRV頻閾分析法的屬性。本研究結(jié)果提示DM早期自主神經(jīng)損害表現(xiàn)為迷走神經(jīng)受損，而交感神經(jīng)代償性興奮性增強(qiáng)。隨DM病時(shí)程延長(zhǎng)，在迷走神經(jīng)受損之后，交感神經(jīng)也有損害表現(xiàn)。DCAN過程中，以迷走神經(jīng)更早出現(xiàn)，隨病程發(fā)展，交感及迷走均受累，但程度仍不相同。另外本研究結(jié)果說明，STZ6 w時(shí)LF/HF的降低主要來源于LFnorm，提示迷走神經(jīng)損傷較早，而之后LF/HF降低主要是交感神經(jīng)損傷造成的。

針灸療法在DM的臨床治療中有廣泛應(yīng)用，其選用的腧穴多與癥候所在神經(jīng)節(jié)段有明顯的相關(guān)性〔9〕。研究表明，經(jīng)穴的主治同神經(jīng)節(jié)段聯(lián)系密切，即使不同經(jīng)脈穴位若在相同脊髓節(jié)段，可以調(diào)節(jié)屬于同一神經(jīng)節(jié)段范圍內(nèi)的相關(guān)臟器的生理或病理變化，四肢遠(yuǎn)側(cè)的腧穴也基本符合這一規(guī)律〔10〕。本組電針處方以滋陰壯元，通調(diào)經(jīng)絡(luò)為治療原則。電針1組：針對(duì)上、中、下三消的癥狀，選取肢體腧穴：曲池、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交4個(gè)腧穴，神經(jīng)節(jié)段為上肢C5～T1，下肢L2～S2。曲池屬手陽明大腸經(jīng)穴，后三里為足陽陽胃經(jīng)腧穴，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，二穴合用取治痿獨(dú)取陽明之意；內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，三陰交為足三陰經(jīng)的交匯穴，二穴相配可補(bǔ)益心腎，養(yǎng)血柔筋。4穴遠(yuǎn)近相配，標(biāo)本兼治，增強(qiáng)腧穴配伍的協(xié)同效應(yīng)，起到疏通經(jīng)絡(luò)，滋陰壯元的作用。電針2組：選取軀體腧穴：肺俞、心俞、胰俞、脾俞、腎俞5個(gè)背俞穴，神經(jīng)節(jié)段為T1～L2。肺俞以清熱潤(rùn)肺、生津止渴；心俞以補(bǔ)心養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈；胰俞以養(yǎng)胰健脾，調(diào)和腸胃；脾俞以補(bǔ)益氣血、養(yǎng)陰生津；腎俞以補(bǔ)腎滋陰；五穴均為背俞穴，是臟腑之氣輸注背腰部的穴位，取其“從陽引陰，陰病治陽”的腧穴固有生物學(xué)特性，起到培本固元，滋陰生津的作用。現(xiàn)代研究表明，背俞穴與脊柱兩側(cè)的交感神經(jīng)節(jié)所在位置吻合，因此電針背俞穴可以迅速改善局部組織代謝，直接刺激軀體相應(yīng)節(jié)段的交感神經(jīng)及神經(jīng)伴隨的血管，通過反射作用于脊髓相應(yīng)節(jié)段的自主神經(jīng)中樞，通過脊髓中樞平面，雙向調(diào)整內(nèi)臟功能〔11〕。本實(shí)驗(yàn)說明電針對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的調(diào)節(jié)作用，能夠降低交感神經(jīng)的活性，提高迷走神經(jīng)張力，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的平衡性，增高HRV。對(duì)于DCAN的電針治療方案優(yōu)選肢體腧穴組。

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