馮二玫 梁以明

(南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院 廣東省口腔醫(yī)院牙體牙髓科，廣東 廣州 510280)

隨著老年人年齡的增長，根管鈣化的發(fā)生率增加，同時牙髓腔變小，根管更為狹窄，繼發(fā)形成修復性牙本質(zhì)，增加了治療難度〔1，2〕。根管治療術(shù)是目前臨床上治療牙髓炎或根尖周炎最有效的方法，包括根管預備、消毒和充填三大環(huán)節(jié)，根管治療術(shù)的成功與否很大程度上取決于根管預備的質(zhì)量，而根管預備的質(zhì)量與根管預備器械有關(guān)〔3〕。既往使用的不銹鋼根管銼硬度大，缺乏柔韌性，在預備彎曲根管時易被過度切削，易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；近年來發(fā)現(xiàn)的鎳鈦合金機用器械具有良好的彈性和抗扭斷性。既往研究〔4,5〕證實，鎳鈦器材用于預備根管在保持根管的原始形態(tài)、提供效率和減少并發(fā)癥的發(fā)生率方面效果顯著。然而關(guān)于不同類型的鎳鈦材料預備老年人磨牙彎曲根管效果的研究卻較少，結(jié)合錐形束(CB)CT進行評估的報道就更為罕見。本研究應用CBCT評估Twisted File(TF)、Mtwo及ProTaper三種鎳鈦器械在老年人磨牙彎曲根管預備中的臨床效果，以期為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2017年4月廣東省口腔醫(yī)院收治的需做根管治療的牙髓炎或根尖周炎患者124例(124顆磨牙)為研究對象。納入標準：(1)初診為牙髓炎或根尖周炎的恒磨牙，均為單顆磨牙需要行根管治療者；(2)X線片或CBCT檢查顯示根尖孔已發(fā)育完全且根管通暢者；(3)Schneider測量法測量近頰(MB)根管彎曲度>25°；(4)一般資料完整；(5)依從性良好，患者簽署知情同意書。排除標準：(1)牙周袋深度>6 mm、松動>2°；(2)有牙髓治療史；(3)牙縱折及齦下殘根；(4)根管有明顯鈣化；(5)有嚴重全身疾病及系統(tǒng)性疾病者。采用隨機數(shù)字表法分為TF組(采用TF預備根管)、Mt組(采用Mtwo預備根管)、PT組(采用ProTaper預備根管)、對照組(采用不銹鋼K銼預備根管)，每組31例。TF組31例患者31顆磨牙共98個根管；男17例，女14例；年齡60～85歲，平均(70.36±4.13)歲；上頜磨牙13例，下頜磨牙18例；牙髓炎20例，根尖周炎11例。Mt組31例患者31顆磨牙共101個根管；男16例，女15例；年齡60～84歲，平均(69.85±3.92)歲；上頜磨牙14例，下頜磨牙17例；牙髓炎19例，根尖周炎12例。PT組31例患者31顆磨牙共96個根管；男18例，女13例；年齡60～86歲，平均(70.63±4.75)歲；上頜磨牙15例，下頜磨牙16例；牙髓炎17例，根尖周炎14例。對照組31例患者31顆磨牙共95個根管；男15例，女16例；年齡60～86歲，平均(71.24±4.63)歲；上頜磨牙12例，下頜磨牙19例；牙髓炎21例，根尖周炎10例。四組患者的性別、年齡、根管個數(shù)、磨牙位置、疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法

1.2.1器械與材料 根管測量儀、電動馬達、不銹鋼K銼、ProTaper鎳鈦銼、根充糊劑(Densply 瑞士)，CBCT機、數(shù)字X線機(Kodak 美國)，超聲儀(Satelec 法國)，TF機用鎳鈦銼(Sybro Endo 美國)，Mtow鎳鈦銼及馬達(VDW 德國)，牙膠尖(登士柏 天津)、熱牙膠(韓國)。

1.2.2治療步驟 四組患者磨牙拍X線片后常規(guī)開髓、揭髓頂以充分暴露根管口，首先采用10#K銼探查根管并疏通根管至20#K+H銼，根據(jù)X線片顯示結(jié)合根尖定位儀確定所需預備根管的工作長度，然后采用相應的材料進行根管預備。TF組根管預備：TF組k3敞開根管上段，依次用TF.06/25、TF.08/25到達工作長度(轉(zhuǎn)速：400 r/min)。Mt組根管預備：采用同步技術(shù)預備，根管治療機轉(zhuǎn)速400 r/min，依據(jù)設定的預備程序，按Mtwo.0.04/10#、0.05/15#、0.06/20#、0.06/25#的順序依次達到工作長度。PT組：SX敞開根管上段，根據(jù)測量的根管工作長度采用ProTaper.S1、S2、F1和F2預備達到工作長度。對照組：K銼+H銼采用逐步后退法預備，工作長預備至25#，逐步后退至40#。四組預備過程中使用乙二胺四乙酸(EDTA)凝膠潤滑根管，每更換一次器械均用生理鹽水+過氧化氫沖洗，并用20#K銼疏通根管，預備完成后用5.25%次氯酸鈉+過氧化氫+生理鹽水交替沖洗，超聲蕩洗(不接觸根管壁、不做提拉和環(huán)形運動以防止發(fā)生根管偏移)3 min后干燥，氫氧化鈉糊劑置于根管內(nèi)，玻璃離子暫時充填，7 d后復診，沖洗根管并重新測量根管工作長度，干燥根管后采用熱牙膠垂直加壓法充填根管。

1.2.3CBCT掃描 根管預備前后均行CBCT掃描，掃描參數(shù)：管電壓80 kV，電流8.0 mA，曝光時間10.8 s，立體像素76 μm×76 μm×76 μm。采用CBCT系統(tǒng)自帶圖像處理軟件進行圖像處理和重建，術(shù)前、術(shù)中隨時可以調(diào)用相關(guān)解剖圖像，測量預備前后近頰根距根尖3 mm、5 mm和7 mm處的近遠中根管壁厚度。

1.3觀察指標 (1)根管預備時間：第一支器械開始到最后一只器械完畢的時間，不包括根管沖洗、干燥等非擴銼時間。(2)根管充填效果：根據(jù)X線片顯影將根管充填效果分為恰填(根管充填材料跟根尖≤2 mm且根管密封嚴密)、超充(根管充填材料超出根尖)和欠充(根管充填材料跟根尖>2 mm或根管密封不嚴密)3級〔6〕。(3)術(shù)后疼痛：術(shù)后5 d評價患者疼痛情況，根據(jù)評價標準〔7〕將疼痛分為Ⅰ級(無不適等反應，叩診為“-”，牙齦無紅腫及痿管，不影響進食)、Ⅱ級(輕度不適，叩診為“+”，牙齦無紅腫及痿管，不影響進食)、Ⅲ級(有疼痛，咬合不適，叩診為“+”，牙齦無紅腫及痿管，進食受到影響)和Ⅳ級(疼痛明顯，有咬合痛，叩診為“”，牙齦出現(xiàn)紅腫及痿管，進食受到影響)，Ⅰ級和Ⅱ級為無痛，疼痛發(fā)生率=(Ⅲ級+Ⅳ級)/該組病例總數(shù)×100%。(4)根管偏移量：根據(jù)術(shù)前、術(shù)后的CBCT檢查結(jié)果，采用Gambill的計算方法計算距根尖3 mm、5 mm、7 mm處根管偏移量，根尖偏移量=(預備前根管近中外側(cè)壁與內(nèi)側(cè)壁的垂直距離-預備后的根管近中外側(cè)壁與內(nèi)側(cè)壁的垂直距離)-(預備前遠中外側(cè)壁與遠中內(nèi)側(cè)壁之間的垂直距離-預備后的遠中外側(cè)壁與遠中內(nèi)側(cè)壁之間的垂直距離)〔8〕。(5)并發(fā)癥：各組器械折斷數(shù)、根管側(cè)穿、臺階形成的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布，四組比較采用方差分析F檢驗，兩組比較采用獨立樣本配對t檢驗；計數(shù)資料組間行χ2檢驗；疼痛等級分布組間比較采用秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1四組根管預備時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 根管預備時間TF組短于Mt組、PT組和對照組，Mt組短于PT組和對照組，PT組短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PT組器械折斷發(fā)生率〔4例(4.17%)〕高于其他三組(均為0例，P<0.05)，對照組根管側(cè)穿發(fā)生率〔3例(3.16%)〕高于其他3組(均為0例)，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.022,P=0.058)。對照組臺階形成的發(fā)生率高于其他三組(P<0.05)。見表1。

表1 四組根管預備時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

與PT組、Mt組、TF組比較：1)P<0.05；與Mt組、TF組比較：2)P<0.05；與TF組比較：3)P<0.05；下表同

2.2四組根管偏移量比較 距根尖3 mm處根管偏移量TF組小于Mt組、PT組和對照組，Mt組小于PT組和對照組，PT組小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；距根尖5 mm、7 mm處根管偏移量四組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3四組根管充填效果比較 根管恰填率TF組、PT組、Mt組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；TF組分別與PT組和Mt組比較、PT組與Mt組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4四組疼痛發(fā)生率比較 疼痛發(fā)生率TF組、PT組、Mt組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；TF組分別與PT組和Mt組比較、PT組與Mt組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 四組距根尖3 mm、5 mm、7 mm處根管偏移量比較

表3 四組根管充填效果比較〔n(%)〕

表4 四組疼痛情況比較〔n(%),n=31〕

3 討 論

在根管治療術(shù)中，采用鎳鈦器械預備彎曲根管的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)的不銹鋼材質(zhì)銼的觀點已被廣大研究者所證實〔9，10〕。TF、Mtwo和ProTaper是目前臨床上最為常用的三種鎳鈦根管預備器械，既往研究雖證實了其相對于不銹鋼K銼的優(yōu)越性，但缺乏對三種材料的全面性比較。且在評估方法上也存在一定的局限性，如在評估鎳鈦器材成形根管效能方面，Bramante模型法和縱斷壓根直接觀察法等，評價中由于會失去一部分牙體組織而使結(jié)果產(chǎn)生較大的偏移〔11〕；X線片投照雖然無創(chuàng)，但其準確性不是很理想〔12〕；樹脂模塊代替離體牙作為實驗對象雖然能實現(xiàn)標準化和可視性，但由于二者的硬度有一定的差別，在反映器械在根管內(nèi)的運動方面準確性不夠理想〔13〕。CBCT是一種三維CT技術(shù)，利用錐束射線源和探測板采集受測物體的投影數(shù)據(jù)，經(jīng)圖像重建后生成的高質(zhì)量圖像與傳統(tǒng)CT比較分辨率更高、圖像質(zhì)量更佳，在顯示牙體細節(jié)結(jié)構(gòu)方面具有獨到的優(yōu)勢，是評價根管形態(tài)學特征的有力工具〔14〕。

本研究顯示與不銹鋼K銼比較，根管治療術(shù)中采用TF、Mtwo及ProTaper預備根管能夠獲得更理想的臨床效果，在縮短手術(shù)時間和減少根管偏移量方面，TF較Mtwo和ProTaper更有優(yōu)勢；在安全性方面，除了ProTaper抗折斷性較差之外，TF、Mtwo和ProTaper三種鎳鈦器械在老年人磨牙彎曲根管預備中的安全性相當。

鎳鈦器械之所以表現(xiàn)出很大的優(yōu)勢，與其材質(zhì)特點及設計特點密切相關(guān)。ProTaper是目前臨床上較為常用的根管預備器材，具有多錐度多樣化特點，可有效減少達到工作長度的操作次數(shù)，形成效果較好，但其抗折斷性較差，本研究中PT組96個根管中，4個發(fā)生器械折斷，既往研究也表明ProTaper會出現(xiàn)沒有任何征兆的折斷情況〔15〕。TF和Mtwo是近年來引入市場的鎳鈦器械。Mtwo在設計上的特點表現(xiàn)為：第一，其切削刃部錐度多樣、具有可變或連續(xù)變化的螺旋仰角和溝槽，因而有利于殘屑移出，很大程度上降低術(shù)后疼痛情況；第二，其平面切割刃口可減弱器械對根管彎曲部位外側(cè)的切削，更好地維持根管走向以保持根管的工作長度；第三，其橫斷面呈S型，能夠有效排除根管內(nèi)碎屑；第四，其切割刃的螺旋跟牙本質(zhì)表面近似垂直，能有效避免切割刃嵌入牙本質(zhì)〔16〕。TF在制作工藝上采用了R相熱處理技術(shù)，使鎳鈦合金的分子相結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，基本上消除了其內(nèi)部應力，因而具有了超彈性，切割效果理想；而在設計上的三角形橫斷面使其彈性進一步強化，加之內(nèi)有輻射狀平臺，使之在根管內(nèi)產(chǎn)生的摩擦力大幅度降低，而可變的螺距有利于碎屑排除，在維持根管的原始形態(tài)和減少器械鎖入根管的危險方面效果理想〔17〕。

根管治療術(shù)中，器械折斷、根管側(cè)穿和臺階形成是三種常見的并發(fā)癥，本研究中TF組和Mt組均無器械折斷、根管側(cè)穿發(fā)生，但兩組共9個根管形成臺階，其原因可能為：第一，冠方敞開未形成達到根管的直線通道；第二，根管走向評估有誤；第三，沒把握好根管工作長度；第四，不恰當?shù)氖中g(shù)操作(如器械強行加壓、器械植入根管的順序有誤及未預彎器械等)。因而，臨床上使用TF和Mtwo中，需要優(yōu)化手術(shù)方案并注意操作，避免臺階形成影響手術(shù)效果。

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