曹 穎 呂 洋 鄧永濤 段景喜 涂 琦 代明彬 陳 瑤

(成都市第一人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，四川 成都 610016)

癡呆患者髖部骨折發(fā)生率較高〔1～3〕。老年認(rèn)知功能障礙和髖關(guān)節(jié)骨折常發(fā)生在同一時(shí)間，髖部骨折可能是一個(gè)癡呆患病早期跡象〔4〕，髖部骨折和老年癡呆癥密切相關(guān)〔5〕。本研究分析簡易精神狀況量表(MMSE)評分與T值關(guān)系，探討老年認(rèn)知功能障礙和骨質(zhì)疏松(OP)相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1研究對象 2012年9月至2014年9月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科完成老年健康綜合評估項(xiàng)目的住院患者中，選擇完成骨密度(BMD)檢查的189例老年人(年齡≥60歲)，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行MMSE檢查。符合入選標(biāo)準(zhǔn)如下：①無神經(jīng)精神障礙或癡呆病史;②無嚴(yán)重的疾病;③同意參與這項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①急性應(yīng)激狀態(tài)的存在;②明確診斷為癡呆;③嚴(yán)重臟器功能不全。

1.2研究方法 設(shè)計(jì)實(shí)施、設(shè)計(jì)評估、調(diào)查實(shí)施、資料收集、評估者均受過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。

1.3BMD測定 患者均采用美國HOLOGIC Discovery雙能X線BMD儀測量腰椎和股骨頸BMD，由專業(yè)技術(shù)人員操作，檢查部位腰2～4(L2～4)和股骨頸。

1.4評定指標(biāo) OP按照WHO推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)，T值≤-2.5為OP，-2.5

1.5問卷調(diào)查 采用統(tǒng)一的老年健康綜合評估表調(diào)查問卷，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括一般情況比如年齡、性別、文化程度，進(jìn)行臨床癡呆評定、日常生活能力(ADL)評定等。

1.6診斷標(biāo)準(zhǔn) 輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：(1)主觀及知情者提供記憶力下降；(2)有與年齡不相當(dāng)?shù)挠洃浫毕荩?3)MMSE評分為24～27分；臨床癡呆評定量表(CDR)評分為0.5分；(4)ADL評分為20分；(5)排除其他導(dǎo)致腦功能紊亂的軀體和精神疾患。阿爾茨海默病(AD)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：(1)進(jìn)行性認(rèn)知損害；(2)臨床表現(xiàn)有記憶損害和非記憶損害癥狀；(3)工作或ADL下降；(4)神經(jīng)心理學(xué)或精神狀態(tài)檢查提示存在認(rèn)知功能障礙；(5)除外其他癡呆原因。MMSE得分根據(jù)教育程度劃界癡呆，中學(xué)或以上組≤24分、小學(xué)組≤20分、文盲組≤17分這一標(biāo)準(zhǔn)診斷癡呆〔8〕。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.2軟件進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1T值與MMSE T值為(-6.0～0.9)，平均(-2.48±1.28)，MMSE 4～30〔平均(23.60±5.89)〕分，二者正相關(guān)(r=0.151 5,P=0.037 9)。

2.2認(rèn)知功能程度與OP AD組、MCI組較正常組OP患病率高(P<0.05)，見表1。

表1 3組OP發(fā)生率〔n(%)〕

與正常組比較：1)P<0.05

3 討 論

本研究顯示OP患者與癡呆共病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非OP患者，老年認(rèn)知功能障礙和OP具有一定臨床相關(guān)性。研究顯示在養(yǎng)老院居民中普遍共存股骨頸骨折和AD〔9〕。一些研究表明有癡呆癥患者更易頻繁發(fā)生股骨頸骨折〔1〕。AD和髖關(guān)節(jié)骨折常發(fā)生在同一時(shí)間，髖部骨折可能是一個(gè)癡呆早期跡象〔4〕和老年癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)〔5〕。體弱的人可能髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，因?yàn)樗麄冇休^少的軟組織或是相關(guān)肌肉質(zhì)量和功能的減少，引起步態(tài)異常，行走能力下降而發(fā)生跌倒引起骨折，AD患者跌倒后發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，尤其髖部骨折〔10〕，骨折后功能恢復(fù)存在困難，在髖部骨折6個(gè)月后明顯增加老年癡呆癥患者死亡率〔11〕。OP與老年癡呆癥存在相關(guān)性，鈣遷徙是其中可能的原因之一，老年患者消化功能減弱，食欲下降，攝食不足，膳食中長期缺鈣，首先表現(xiàn)為血鈣降低，負(fù)鈣平衡，甲狀旁腺受低鈣的刺激分泌甲狀旁腺素增加，促進(jìn)骨鈣溶解釋放，釋放的骨鈣進(jìn)入血液和血管、腦等組織，發(fā)生鈣遷徙。鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)直接導(dǎo)致了神經(jīng)細(xì)胞壞死，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)膽堿系統(tǒng)明顯紊亂，引起記憶功能障礙〔12〕，AD神經(jīng)元內(nèi)Ca濃度增加，破壞神經(jīng)突觸及神經(jīng)元，誘導(dǎo)或加速了Aβ的形成〔13〕。 新的研究表明AD和OP存在基于生物相關(guān)因素的關(guān)聯(lián)，可能共享一個(gè)遺傳風(fēng)險(xiǎn)因子載脂蛋白E4〔14〕。這兩種疾病往往在臨床實(shí)踐中比較常見，兩種疾病具有相同的影響因素。血清維生素D和K水平、性激素、Aβ、細(xì)胞因子共同對AD和OP存在影響。AD患者更易頻繁受到OP影響，常見的危險(xiǎn)因素包括疾病導(dǎo)致低體重、營養(yǎng)不足、更少的陽光暴露和更少的體力活動(dòng)。血清25-OHD來源于飲食攝入量和陽光照射皮膚生產(chǎn)。定期陽光照射會(huì)影響血清25-OHD濃度，從而影響B(tài)MD。由于陽光低暴露和低攝入飲食會(huì)導(dǎo)致維生素D缺乏，低鈣導(dǎo)致甲狀旁腺素濃度升高〔15〕。AD患者由于陽光暴露不足導(dǎo)致25-OHD濃度減少，維生素D缺乏造成老年患者低BMD導(dǎo)致OP，髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高〔16〕。補(bǔ)充鈣和維生素D及經(jīng)常接觸陽光能有效地提高AD患者BMD和避免其骨折〔17〕。大量研究表明維生素D缺乏和股骨頸之間骨折有相關(guān)性〔18〕。維生素K影響骨鈣素合成及活性，促進(jìn)骨礦化〔19〕。維生素K1通過飲食尤其新鮮綠色蔬菜提供，大多數(shù)AD患者較正常老年人攝食減少，這些患者維生素K1缺乏、低血清25-OHD和較低的體質(zhì)指數(shù)被認(rèn)為是營養(yǎng)不良的普遍反映〔20〕。據(jù)報(bào)道，癡呆患者由于攝食減少導(dǎo)致營養(yǎng)不良和體重下降〔21〕。研究表明，維生素K濃度下降與老年女性股骨頸、椎體掌骨BMD下降有關(guān)〔22〕。雌激素可能會(huì)影響認(rèn)知和癡呆，嚙齒類動(dòng)物和非人靈長類的研究已經(jīng)證明了大腦中存在雌激素受體。雌激素受體存在于膽堿能神經(jīng)元發(fā)揮抗氧化、抗炎、嗜神經(jīng)性作用〔23〕。絕經(jīng)后雌激素水平降低可能和AD認(rèn)知下降相關(guān)，雌激素已被證明能促進(jìn)大腦膽堿能活性〔24〕，促進(jìn)神經(jīng)突觸生長和重塑〔25〕。切除卵巢的老鼠補(bǔ)充雌激素能增加膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶在某些大腦區(qū)域的活性，膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性增加能顯著降低老年性癡呆的發(fā)生〔26〕。雄激素對tau蛋白高度磷酸化存在影響，雄激素可以保護(hù)大腦海馬神經(jīng)元〔27〕。睪酮同樣可以抑制白細(xì)胞介素(IL)-6，因此性激素活性，可以延緩或預(yù)防AD的發(fā)病〔28〕。OP發(fā)生有明顯性別差異，女性較男性BMD下降速度快，特別是要經(jīng)歷絕經(jīng)后骨量急劇減少階段，絕經(jīng)后婦女雌激素、雄激素均明顯下降，使骨量減少，增加OP和骨折的風(fēng)險(xiǎn)〔29〕。β淀粉樣蛋白(Aβ)是AD病理標(biāo)志之一，Aβ肽在體外和體內(nèi)的研究已顯示出誘導(dǎo)蛋白質(zhì)氧化及越來越多的證據(jù)支持在自由基反應(yīng)中的作用，這些形成的低聚物肽通過提高在腦中活性氧(ROS)的水平發(fā)揮神經(jīng)毒性作用。過量的ROS導(dǎo)致氧化應(yīng)激，神經(jīng)元蛋白錯(cuò)誤折疊和聚合成低聚物和淀粉樣蛋白纖維〔30〕。異常的Aβ和APP已在人類和鼠OP骨組織中的模型中發(fā)現(xiàn)，其中主要在骨細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的膜和細(xì)胞質(zhì)檢測到Aβ42，而在骨細(xì)胞的細(xì)胞膜主要發(fā)現(xiàn)淀粉樣前體蛋白(APP)，已發(fā)現(xiàn)APP能夠抑制成骨細(xì)胞分化〔31〕。 腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-1、IL-6、一氧化氮(NO)這些細(xì)胞因子通過星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞激活后釋放，神經(jīng)細(xì)胞膜通過NO脂質(zhì)過氧化，激活核因子(NF)-κB，轉(zhuǎn)錄因子，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，引起細(xì)胞壞死〔32〕。IL-1、IL-6可以誘導(dǎo)星形膠質(zhì)細(xì)胞的APP表達(dá)上調(diào)，增加Aβ生成和在神經(jīng)斑塊中的沉積〔33〕。TNF-α可以促使Aβ蛋白的沉積〔34〕。

IL-1，包括IL-1α和IL-1β亞單位，可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分泌IL-6，進(jìn)一步促進(jìn)骨吸收〔35〕。TNF-α具有對破骨細(xì)胞形成的作用，促進(jìn)NF-κB受體活化因子配體(RANKL)產(chǎn)生〔36〕來擴(kuò)增破骨細(xì)胞〔37〕。

綜上，老年認(rèn)知功能障礙患者的治療需要強(qiáng)調(diào)篩查OP，注重改善不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣、加強(qiáng)營養(yǎng)、定期陽光照射預(yù)防OP與骨折；同時(shí)OP患者應(yīng)注意，及時(shí)發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙并進(jìn)行有效干預(yù)。

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