裘霄雷 趙世光 劉 卓 杜建時(shí) 韓冬梅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林 長春 130033)

周圍動(dòng)脈疾病(PAD)患病率在40～59歲和60～69歲分別是2.5%和8.3%，而70～79歲人群中患病率則達(dá)到了18.8%〔1，2〕。傳統(tǒng)開放手術(shù)因其對患者自身?xiàng)l件要求高，手術(shù)創(chuàng)傷較大，使很多身體狀況較差的患者失去了一定的手術(shù)機(jī)會(huì)〔3〕。腔內(nèi)治療因其創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為PAD的主要治療手段〔4〕。同時(shí)，腔內(nèi)治療的并發(fā)癥也逐漸地得到重視，血管迷走神經(jīng)反射(VVR)就是其中一種較常見且危險(xiǎn)的并發(fā)癥〔5〕。VVR發(fā)生迅速，若沒有進(jìn)行及時(shí)的搶救，后果嚴(yán)重。老年人因其心臟代償差，對疼痛敏感及局部易于形成血腫等原因更易發(fā)生VVR〔5〕。心臟介入出現(xiàn)VVR屢有報(bào)道〔6，7〕，而周圍血管介入發(fā)生VVR報(bào)道較少。本文回顧性分析行介入治療的老年P(guān)AD患者出現(xiàn)VVR情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2016年1月1日至2018年1月1日行介入治療的451例老年P(guān)AD患者，其中23例發(fā)生VVR為發(fā)生組，其余428例為對照組。兩組一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料(n)

1.2方法 術(shù)前均禁食水1～4 h，并給予生理鹽水或5%葡萄糖注射液500～1 000 ml靜脈滴注。以2%利多卡因在穿刺處局部浸潤麻醉，改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，根據(jù)具體治療操作的不同置入4～9F血管鞘，手術(shù)步驟均嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定操作。

1.3VVR判定方法 患者在穿刺過程中、介入術(shù)中及術(shù)后拔出鞘管時(shí)；或在介入檢查、治療后，出現(xiàn)面色蒼白、出汗、頭暈、惡心、乏力、意識(shí)障礙等表現(xiàn)，監(jiān)測血壓下降、心室率減慢。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

發(fā)生組均出現(xiàn)面色蒼白、出汗、頭暈、惡心、乏力等表現(xiàn)，監(jiān)測均有血壓下降及心率減慢。其中11例給予快速補(bǔ)充生理鹽水500～1 000 ml后癥狀緩解，心率、血壓回升至術(shù)前水平；6例除給予補(bǔ)充生理鹽水外，加用阿托品0.5～1 mg靜注；3例除前述處置外，加用多巴胺10～20 mg靜注；2例再加以80 mg多巴胺注入250 ml生理鹽水中靜滴維持血壓；1例給予前述搶救措施后癥狀不緩解，意識(shí)障礙較重，監(jiān)測血壓<70/50 mmHg，心率<40次/min，積極搶救未見好轉(zhuǎn)，心率、血壓持續(xù)降低后搶救無效死亡。22例給予前述相應(yīng)處理措施，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征平穩(wěn)后病情好轉(zhuǎn)出院。發(fā)生VVR時(shí)間：術(shù)后拔管、使用血管縫合器及按壓止血的過程中發(fā)生14例(60.87%)；術(shù)中球囊擴(kuò)張成形時(shí)5例(21.74%)；術(shù)前穿刺時(shí)2例(8.70%)；留置股動(dòng)脈血管鞘自行下地時(shí)和介入術(shù)后直視下股動(dòng)脈縫合術(shù)中各1例(4.35%)。穿刺部位不同、穿刺血管處理方式不同VVR發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同穿刺部位及穿刺血管處理方式VVR發(fā)生情況〔n(%)〕

與股動(dòng)脈比較：1)P<0.05；與股動(dòng)脈縫合比較：2)P<0.05

3 討 論

目前認(rèn)為，VVR發(fā)生的機(jī)制可能是心臟細(xì)胞纖維機(jī)械感受器激動(dòng)后，通過心臟迷走神經(jīng)傳遞至脊髓心血管中樞，使肌肉及臟器的小血管反射性擴(kuò)張，引起血壓降低、心率減慢，該過程最快30 s內(nèi)即可發(fā)生〔5〕。另外，心臟及主動(dòng)脈竇以外的外周血管壁上有豐富的副交感神經(jīng)末梢及感受器，當(dāng)各種刺激傳遞至皮層中樞和下丘腦后，通過釋放血管緊張素等激素，使血管對牽拉刺激閾值減低，敏感度增加，興奮膽堿能自主神經(jīng)，反射性擴(kuò)張臟器及肌肉小血管，導(dǎo)致血壓下降。同時(shí)，迷走神經(jīng)興奮會(huì)使其節(jié)后神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，后者結(jié)合于心肌細(xì)胞膜的M型膽堿能受體，會(huì)產(chǎn)生使心率和傳導(dǎo)減慢、心肌收縮減弱的抑制效應(yīng)，引起心率和血壓急劇下降的臨床癥狀。本研究表明，股動(dòng)脈穿刺較肱動(dòng)脈穿刺更易發(fā)生VVR，考慮其原因可能是股動(dòng)脈外膜有更加豐富的迷走神經(jīng)末梢分布，受壓迫、牽拉等刺激后更易發(fā)生VVR。

考慮發(fā)生VVR的危險(xiǎn)因素大致有以下幾點(diǎn)。①精神因素：精神過度緊張會(huì)導(dǎo)致腎上腺素等激素過多釋放，結(jié)合于β受體后可收縮血管，增強(qiáng)心肌收縮力，使血壓增高，進(jìn)而激動(dòng)左室及頸動(dòng)脈壓力感受器。然而，該代償機(jī)制會(huì)反射性地興奮迷走神經(jīng)，引起VVR；②疼痛刺激：術(shù)后拔管過程中，若局麻效果欠佳、拔管方法不當(dāng)，或壓迫止血及加壓包扎時(shí)用力過大，均會(huì)增加患者疼痛刺激，外周感受器將刺激傳入神經(jīng)中樞，使迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，引起VVR；③血容量不足：血容量不足多與術(shù)前禁食水時(shí)間過長(>16 h)，術(shù)前、術(shù)后補(bǔ)液量較少及術(shù)中出汗和失血過多等因素有關(guān)。下丘腦視上部受血容量不足的刺激，使血管加壓素分泌增加，引起血管平滑肌收縮，血管對牽拉刺激的敏感度增加，容易誘發(fā)VVR〔5，8〕。另外，血容量不足還與脫水藥物的應(yīng)用不當(dāng)、高滲造影劑的利尿作用有關(guān)；④空腔器官擴(kuò)張刺激：介入治療后，為促進(jìn)造影劑的排出，常于術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液，并囑咐患者于術(shù)后多飲水。但術(shù)后為確切止血，會(huì)要求大部分患者臥床制動(dòng)12～24 h，甚至更長時(shí)間。然而，相當(dāng)一部分患者因不習(xí)慣于床上小便，發(fā)生尿潴留的概率增加，膀胱括約肌擴(kuò)張刺激增強(qiáng)，進(jìn)而反射性興奮迷走神經(jīng)，引起VVR。術(shù)后進(jìn)食突然增加，消化道短時(shí)間內(nèi)劇烈擴(kuò)張，進(jìn)而刺激壓力感受器，興奮迷走神經(jīng)，導(dǎo)致VVR；⑤藥物因素：高血壓患者術(shù)前使用硝酸酯類藥物或術(shù)中使用硝普鈉，可擴(kuò)張全身動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，造成回心血量減少，有效循環(huán)血量減少，血容量不足，易引起VVR〔9〕。手術(shù)前后血管擴(kuò)張劑及鈣通道阻止劑的不當(dāng)應(yīng)用，會(huì)擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對性減少，引起VVR；⑥手術(shù)因素：介入術(shù)中需要導(dǎo)絲導(dǎo)管配合進(jìn)行相關(guān)操作，該過程中動(dòng)脈內(nèi)膜會(huì)受到刺激，這通常是難以避免的。過度的刺激會(huì)反射性興奮迷走神經(jīng)，導(dǎo)致VVR。術(shù)后帶鞘側(cè)肢體不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，易致留置鞘管或?qū)Ч艿倪h(yuǎn)端觸及動(dòng)脈內(nèi)膜，發(fā)生VVR。術(shù)后穿刺口周圍腫脹及血腫形成，股動(dòng)脈受到過度的壓迫、牽拉刺激，易導(dǎo)致VVR。且大的血腫可直接造成血容量不足而出現(xiàn)VVR。壓迫止血時(shí)按壓不確切，用力過度或時(shí)緊時(shí)松，按壓時(shí)間過長，包扎過緊等，均可引起VVR；⑦老年人更易發(fā)生VVR：老年人動(dòng)脈硬化較重，大動(dòng)脈血管彈性差及局部組織疏松等因素，易形成局部血腫進(jìn)而壓迫刺激股動(dòng)脈，引起VVR。老年男性多合并前列腺增生，更易發(fā)生尿潴留，反射性興奮迷走神經(jīng)，引起VVR。同時(shí)，老年人多合并腰椎間盤突出等腰椎退行性病變，術(shù)后制動(dòng)難以配合，帶鞘側(cè)肢體的不當(dāng)運(yùn)動(dòng)更為常見，更易引起VVR。對疼痛刺激耐受較差及心臟功能代償差等因素均可增加老年人發(fā)生VVR的風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。

臨床中VVR常易與低血糖反應(yīng)、造影劑過敏混淆，其鑒別如下。①低血糖反應(yīng)：主要表現(xiàn)為心悸、出汗、胸悶、頭暈，急查血糖可鑒別；②造影劑過敏：與低血糖反應(yīng)相似，但多有皮疹、瘙癢等過敏表現(xiàn)。

發(fā)生VVR后應(yīng)該立即進(jìn)行搶救，總結(jié)如下：①若此時(shí)正進(jìn)行壓迫止血，應(yīng)適當(dāng)減輕按壓力量，以減輕疼痛刺激；②確認(rèn)患者處于平臥狀態(tài)，墊高患者下肢，將其頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，并立即給予氧氣吸入；③迅速擴(kuò)充血容量，維持有效循環(huán)，可靜滴生理鹽水或平衡鹽，必要時(shí)也可使用血漿代用品；④心率減慢時(shí)靜推0.5 mg阿托品并持續(xù)觀察，2 min內(nèi)心率無明顯變化者可追加阿托品；⑤應(yīng)用阿托品并持續(xù)補(bǔ)液后血壓仍下降者，根據(jù)情況靜推5～20 mg多巴胺。給予前述操作后若血壓仍持續(xù)偏低，可將80 mg多巴胺加入250 ml生理鹽水中靜滴，調(diào)節(jié)滴速，維持血壓穩(wěn)定；⑥嘔吐嚴(yán)重者可給予10 mg鹽酸甲氧氯普胺注射液肌注；⑦全程心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征及面色、神志等變化；⑧積極安慰患者，緩解其緊張情緒，消除引起VVR的其他誘因。

VVR的預(yù)防：①術(shù)前宣教及心理護(hù)理。介入治療多采用局部麻醉，大多數(shù)患者處于清醒狀態(tài)，所以應(yīng)重視患者心理安慰，做好解釋工作〔10〕。術(shù)前向患者講解手術(shù)過程及注意事項(xiàng)，增加患者對手術(shù)的感性認(rèn)識(shí)，可以減輕患者的恐懼心理〔8，11〕。本中心多采用畫簡圖的方式向患者講解大致的手術(shù)過程，效果較好。對精神過度緊張者，可于術(shù)前給予地西泮10 mg肌注〔5〕。②預(yù)防低血容量。介入治療前禁食不超過4 h，禁水不超過2 h。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者飲水并進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)液，如術(shù)后血壓較低，應(yīng)慎用擴(kuò)血管藥物。術(shù)后如無胃腸道反應(yīng)要及時(shí)進(jìn)食，以減少低血壓發(fā)生的可能因素。成批手術(shù)接臺(tái)時(shí)應(yīng)合理安排禁食時(shí)間。③避免空腔器官過度壓力刺激：術(shù)前囑咐患者練習(xí)床上大小便，術(shù)后臥床時(shí)要對患者進(jìn)行鼓勵(lì)，出現(xiàn)排尿困難要進(jìn)行誘導(dǎo)。術(shù)后3 h不排尿，則需導(dǎo)尿以避免膀胱過度充盈。術(shù)后為促進(jìn)造影劑排出，常鼓勵(lì)患者大量飲水，但要注意少量多次。同樣，進(jìn)食也要少量多次，避免進(jìn)食過快、過多，使消化道突然劇烈擴(kuò)張。本中心認(rèn)為老年患者應(yīng)常規(guī)術(shù)前導(dǎo)尿，術(shù)后根據(jù)情況留置導(dǎo)尿2～24 h。④手術(shù)及拔管相關(guān)預(yù)防：血管穿刺或拔管時(shí)局部浸潤麻醉要到位，以減少血管受到的疼痛刺激。手術(shù)過程中要時(shí)常詢問患者是否有不適感。拔管前，常規(guī)預(yù)備阿托品、多巴胺等搶救藥物，向患者講解拔管及壓迫過程中的注意事項(xiàng)，告知患者可能出現(xiàn)的不適，避免患者緊張。拔管時(shí)動(dòng)作輕柔，雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺后，嚴(yán)禁同時(shí)拔管及按壓。要注意壓迫確切，力度適中。拔管過程中及拔管后30 min內(nèi)，嚴(yán)密觀察患者生命體征及一般狀態(tài)，一旦出現(xiàn)VVR的臨床癥狀，要立即進(jìn)行搶救。另外，術(shù)前心動(dòng)過緩的患者可以預(yù)先使用臨時(shí)起搏器〔12，13〕。本中心建議老年患者股動(dòng)脈穿刺后進(jìn)行股動(dòng)脈縫合。本研究表明，股動(dòng)脈縫合相比直接壓迫止血可以顯著降低VVR的發(fā)生率。另外，劉卓等〔14〕研究也表示，股動(dòng)脈入路介入術(shù)后，小切口直視下穿刺點(diǎn)縫合相比穿刺點(diǎn)壓迫止血可以減少血腫、動(dòng)靜脈瘺、下肢動(dòng)靜脈血栓及VVR等并發(fā)癥的發(fā)生。⑤全程監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是心率及血壓的變化，并與術(shù)前基礎(chǔ)心率、血壓做對照。同時(shí)觀察患者一般狀態(tài)，傾聽患者主訴。術(shù)后不要急于撤除患者的監(jiān)護(hù)電極，在拔管及壓迫過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測心率、血壓，以便發(fā)生VVR后可以立即搶救〔10〕。

綜上，VVR是多因素綜合作用導(dǎo)致的臨床綜合征，患者精神過度緊張、疼痛刺激較大、血容量不足、空腔器官擴(kuò)張刺激及相關(guān)藥物不合理應(yīng)用是發(fā)生危險(xiǎn)因素，而介入手術(shù)中及術(shù)后拔管時(shí)的不當(dāng)操作，也是導(dǎo)致VVR的重要原因。老年患者因其特殊性，VVR的發(fā)生更為常見。提高對此癥的認(rèn)識(shí)，減少誤操作及不必要的操作，加強(qiáng)介入的規(guī)范化培訓(xùn)，注重患者的心理護(hù)理，是預(yù)防VVR的關(guān)鍵因素。老年患者行介入手術(shù)時(shí)結(jié)合具體病情及術(shù)式，建議首選肱動(dòng)脈入路，次選股動(dòng)脈入路。老年患者，尤其是合并心臟基礎(chǔ)疾病、心功能較差的老年患者股動(dòng)脈穿刺后應(yīng)首選股動(dòng)脈縫合，以減少VVR的發(fā)生。本研究局限在于樣本量較少，單中心分析造成偏倚，回顧性研究存在回憶偏倚等。

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