李 霞 劉 芬 熊海霞

(江漢大學(xué)附屬醫(yī)院 武漢市第六醫(yī)院疼痛科，湖北 武漢 430016)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前臨床上治療膽囊良性疾病的首選手術(shù)治療措施，具有出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)〔1〕。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需要進(jìn)行全身麻醉，然而老年患者由于體質(zhì)較差，對(duì)麻醉藥物的敏感性較強(qiáng)，再加上常伴有心血管疾病、糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，會(huì)影響麻醉期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和術(shù)后早期認(rèn)知功能〔2,3〕。因此，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)選擇合理的麻醉藥物用于穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)和改善術(shù)后認(rèn)知功能，具有重要臨床意義。依托咪酯是一種新型非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥物，具有時(shí)間短、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的特點(diǎn)，在短期鎮(zhèn)靜和門診手術(shù)麻醉中應(yīng)用廣泛〔4〕。本研究探討依托咪酯靜脈泵注對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者早期認(rèn)知功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年6月至2017年5月于江漢大學(xué)附屬醫(yī)院擬全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的90例老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②年齡≥65歲；③認(rèn)知功能正常，即簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分>27分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有冠心病、高血壓、肺通氣功能障礙等；②心、肝、腎功能不全者；③有精神類疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各45例。對(duì)照組男20例，女25例；年齡65～76〔平均(68.54±2.90)〕歲；身高160～175〔平均(167.21±2.65)〕cm；體重53～78〔平均(64.07±6.43)〕kg。試驗(yàn)組男21例，女24例；年齡65～77〔平均(69.20±3.14)〕歲；身高160～178〔平均(168.29±3.57)〕cm；體重51～77〔平均(63.65±7.91)〕kg。兩組性別、年齡、身高、體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意，且本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2麻醉方法 兩組患者于術(shù)前禁水8 h、禁食8～12 h，進(jìn)入手術(shù)室后采用GE公司的多功能監(jiān)護(hù)儀檢測患者心電圖、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。兩組麻醉誘導(dǎo)相同，均為靜脈給予：芬太尼(購自宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格0.1 mg/支，國藥準(zhǔn)字H42022076)，0.5 μg/kg；維庫溴銨(購自江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格4 mg/支，國藥準(zhǔn)字H20113296)，0.08～0.10 mg/kg；丙泊酚(購自江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格200 mg/支，國藥準(zhǔn)字H20123137)，0.5～1.0 mg/kg。對(duì)照組給予右美托咪定(購自江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格200 μg/支，國藥準(zhǔn)字H20130093)進(jìn)行麻醉維持，設(shè)定速度為0.3 μg·kg-1·h-1維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)在50～60；試驗(yàn)組靜脈泵注給予依托咪酯(購自江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格20 mg/支，國藥準(zhǔn)字H32022379)進(jìn)行麻醉維持，設(shè)定速度為0.2 μg·kg-1·h-1維持BIS在50～60；兩組均麻醉維持至需進(jìn)行手術(shù)縫皮時(shí)停止，然后復(fù)合吸入七氟烷(VOL%：3%)直到手術(shù)結(jié)束前15 min停止吸入。手術(shù)中使用BIS密切觀察患者的HR、MAP、SBP及DBP。

1.3檢測指標(biāo) ①記錄并比較兩組麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及拔管時(shí)間。②于手術(shù)前1 d(T′0)、手術(shù)后第1天(T′1)、手術(shù)后第3天(T′2)及手術(shù)后第7天(T′3)評(píng)價(jià)并比較兩組MMSE評(píng)分。MMSE用于評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，主要包括地點(diǎn)定向力、時(shí)間定向力、即刻記憶、延遲記憶、注意力及計(jì)算力、視空間、語言等7個(gè)方面，共30道題，每題1分，總得分30分，評(píng)分28～30分為認(rèn)知功能正常，24～27分為輕度認(rèn)知功能障礙，19～23分為中度認(rèn)知功能障礙，0～18分為重度認(rèn)知功能障礙〔5〕。③于入手術(shù)室后(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管后即刻(T2)、氣管插管后2 min(T3)、腹腔充氣時(shí)(T4)、切除膽囊時(shí)(T5)及手術(shù)完畢時(shí)(T6)記錄并比較兩組HR、MAP、SBP及DBP。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及拔管時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組MMSE評(píng)分比較 兩組T′0、T′3時(shí)MMSE評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組T′1、T′2時(shí)MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MMSE評(píng)分比較分，n=45)

2.3兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 對(duì)照組T1時(shí)HR、MAP、SBP及DBP均明顯高于T0時(shí)(P<0.05)，T2、T3、T5及T6時(shí)SBP、DBP均明顯低于T1時(shí)(P<0.05)；試驗(yàn)組T0～T6各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SBP及DBP水平均保持較為穩(wěn)定，與T0時(shí)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組T1、T4時(shí)HR、MAP、SBP及DBP均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組T3時(shí)MAP、SBP、DBP，T5時(shí)HR、MAP、DBP，T6時(shí)SBP水平均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與同組T0比較：1)P<0.05；與同組T1比較：2)P<0.05；與對(duì)照組比較：3)P<0.05

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在操作過程中腹腔充氣對(duì)機(jī)體循環(huán)有較大干擾，并且隨氣腹壓增大，對(duì)循環(huán)的影響愈加明顯，尤其老年患者機(jī)體代償力較差，對(duì)血壓等大幅波動(dòng)耐受性更低〔6,7〕。老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率高達(dá)41%，導(dǎo)致患者術(shù)后社交能力、人格、技巧及認(rèn)知力的變化〔8〕。術(shù)后認(rèn)知功能障礙與免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂密切相關(guān)，研究表明〔9,10〕，麻醉藥物中樞神經(jīng)作用是其發(fā)病的主要原因之一。依托咪酯是一種咪唑類衍生物，體內(nèi)清除快、麻醉起效快，對(duì)患者HR、血壓及呼吸影響較小，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定保護(hù)作用〔11〕。

本研究結(jié)果提示依托咪酯靜脈泵注能夠明顯改善老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者早期認(rèn)知功能。有文獻(xiàn)報(bào)道〔12〕，依托咪酯對(duì)患者術(shù)后的高級(jí)認(rèn)知功能有一定影響，但能迅速恢復(fù)，與本研究結(jié)果相符。依托咪酯相比右美托咪定，具有較小消除半衰期，中樞系統(tǒng)殘留量少，對(duì)患者認(rèn)知功能影響較弱〔13〕。本研究結(jié)果提示依托咪酯靜脈泵注能夠明顯改善老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。這可能是由于依托咪酯能夠直接擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管，從而降低外周血管阻力，有利于維持血流循環(huán)穩(wěn)定性〔14,15〕。

4 參考文獻(xiàn)

1Goswami U,Babbar S,Tiwari S.Comparative evaluation of the effects of propofol and sevoflurane on cognitive function and memory in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy:a randomised prospective study〔J〕.Indian J Anaesth,2015;59(3):150-5.

2鄂道香.羅庫溴銨在腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者中的應(yīng)用效果觀察〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2015;13(35)：185-6.

3Madani A,Watanabe Y,Feldman LS,etal.Expert intraoperative judgment and decision-making:defining the cognitive competencies for safe laparoscopic cholecystectomy〔J〕.J Am Coll Surg,2015;221(5):931-40.

4胡紅專，秦榜勇.依托咪酯的藥理特點(diǎn)及臨床應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述,2013;19(8):1467-9.

5李 雪，朱 明.丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年腹腔鏡下膽囊切除患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2016;22(10)：1970-3.

6Chen J,Yan J,Han X.Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients〔J〕.Exp Ther Med,2013;5(2):489-94.

7梁 燕.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者血流動(dòng)力學(xué)的影響〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016；13(25)：133-6.

8Geng YJ,Wu QH,Zhang RQ.Effect of propofol,sevoflurane,and isoflurane on postoperative cognitive dysfunction following laparoscopic cholecystectomy in elderly patients:a randomized controlled trial〔J〕.J Clin Anesth,2017;38:165-71.

9Li Y,He R,Chen S,etal.Effect of dexmedetomidine on early postoperative cognitive dysfunction and peri-operative inflammation in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy〔J〕.Exp Ther Med,2015;10(5):1635-42.

10楊廷軍.不同麻醉鎮(zhèn)靜深度對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床研究〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師，2017;33(2)：58-9.

11汪世高,李荊鐘,萬行榮,等.靶控輸注依托咪酯或異丙酚在老年患者胃鏡檢查中的應(yīng)用〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2013;19(2):161-3.

12許麗華,葉克平,牟朝暉,等.靶控輸注依托咪酯對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.浙江醫(yī)學(xué),2012;34(10):769-71.

13李優(yōu)春,王志萍.持續(xù)靜脈輸注不同時(shí)間的依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2012;28(2):155-7.

14王毅源，陳元良，胡崇輝.不同麻醉深度對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者認(rèn)知功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014;12(4)：392-4.

15趙津津，吳敬彰，史雙友，等.右美托咪定復(fù)合依托咪酯對(duì)老年胃腸道疾病手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響〔J〕.廣東醫(yī)學(xué),2016;37(18)：2817-20.