伍劍鍔 汪文華 賴尚樹 吳 婷 劉瓊?cè)A 劉 穎 張 強(qiáng)

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院麻醉一科，江西 南昌 330008)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種常見骨科手術(shù)〔1〕。老年患者身體功能較差，多伴有高血壓、糖尿病等眾多并發(fā)癥，對老年患者進(jìn)行麻醉時風(fēng)險(xiǎn)較高。在老年患者圍術(shù)期并發(fā)癥中，術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率較高，主要臨床特征為認(rèn)知衰退、焦慮、記憶受損、語言理解能力減退等，對患者的術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響〔2，3〕。研究表明，麻醉方式是老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者死亡率的獨(dú)立影響因素〔4，5〕。神經(jīng)阻滯對于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者不僅可有效減少死亡率，同時對于心肺功能較差的患者，增加其圍術(shù)期安全性〔6〕。與此同時，B超引導(dǎo)下可幫助神經(jīng)阻滯過程可視化，增加了手術(shù)的成功率，還可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，關(guān)于在B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉對于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的效果及認(rèn)知功能的影響研究較少。本文研究B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉對老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的效果及認(rèn)知功能的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年11月至2017年2月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院接受治療的82例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為研究組和對照組，每組41例。研究組男25例，女16例；年齡61～72歲，平均(67.5±1.2)歲；體重50～85 kg，平均(66.3±5.4)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級22例；12例患者合并阻塞性通氣功能障礙，8例伴輕中度高血壓，10例伴心律失常，11例合并冠心病。對照組男24例，女17例；年齡61～72歲，平均(67.5±1.2)歲；體重50～85 kg，平均(66.3±5.4)kg；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級22例；12例患者合并阻塞性通氣功能障礙，8例伴輕中度高血壓，10例伴心律失常，11例患者合并冠心病。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入組患者均知情并簽署同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)髖骨骨折；(2)患者愿意接受人工髓關(guān)節(jié)置換術(shù)；(3)病史資料齊全。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)外周神經(jīng)疾病、意識障礙，患者具有局麻藥過敏史；(2)患者服用阿片類藥物；(3)患者沒有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，未出現(xiàn)嚴(yán)重的聽力、視力障礙，可以完成認(rèn)知功能的檢測。

1.3方法 對照組給予全麻治療，研究組給予腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻治療。兩組均先監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，在保持局麻的狀態(tài)下在橈動脈部位穿刺檢測有創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。

研究組在B超(S-Nerve便攜式超聲儀，美國Sono Site公司)引導(dǎo)下采取患側(cè)進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)肢體保持向上，B超引導(dǎo)下在腰叢(L3～L4)部位神經(jīng)注射濃度為0.5%的羅哌卡因20 ml(AstraZeneca公司，英國)，骶叢神經(jīng)周圍注射0.5%的羅哌卡因，體積為15 ml，總量為175 mg。當(dāng)患者確認(rèn)阻滯效果后，采取無肌松喉罩靜脈鎮(zhèn)靜：TCI丙泊酚控制為1.5～2.0 μg/ml、舒芬太尼控制為0.1 μg/kg，將LMA喉罩置入，保留良好的自主呼吸水平。

對照組采取喉罩全身麻醉，靜脈注射丙泊酚，誘導(dǎo)用量為1.5～2.0 μg/ml、舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫溴銨0.2 mg/kg，誘導(dǎo)將LMA喉罩置入，采取機(jī)械通氣。患者放入喉罩后，均采取TCI丙泊酚進(jìn)行麻醉，保持BIS在45～55，手術(shù)過程中酌情考慮增加舒芬太尼。

術(shù)后兩組患者均進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室，將喉罩拔除之后，觀察患者直至完全清醒?；颊哽o脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)。配方為舒芬太尼2.5 μg/kg，氟比洛芬酯100 mg，以生理鹽水將其稀釋至100 ml，背景劑量控制為2 ml/h，單次按壓追加劑量為3 ml，鎖定時間控制為15 min。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn) 通過簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評價認(rèn)知功能。MMSE評分≤24分時，判斷患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

通過譫妄評定方法中文修訂版(CAM-CR)對的譫妄情況進(jìn)行評分，評分≤19分時，判斷為未出現(xiàn)譫妄；20～22分為可疑譫妄，>22分為出現(xiàn)譫妄。

對患者的感覺阻滯程度進(jìn)行分析，主要分成0級、1級、2級及3級。有效阻滯為感覺阻滯程度在2級及以上。當(dāng)雙下肢都出現(xiàn)感覺阻滯時，判斷患者出現(xiàn)雙側(cè)阻滯。

1.5觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)后2、4、8、24 h的視覺模擬評分(VAS)，對兩組麻醉前、術(shù)后6 h、1 d及3 d的MMSE評分、24 h PCA鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行觀察，同時對患者手術(shù)時的舒芬太尼劑量、拔管時間、下床活動時間、出院時間及兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組各時點(diǎn)的VAS 與對照組相比，研究組術(shù)后2、4、8和24 h的VAS明顯更低(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組各時點(diǎn)的VAS比較

2.2兩組舒芬太尼、PCA用量及術(shù)后恢復(fù)情況 與對照組相比，研究組舒芬太尼用量、術(shù)后24 h PCA用量明顯更少，拔管時間、出院時間及下床活動所需時間明顯變少(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組MMSE評分對比 與對照組相比，研究組麻醉前MMSE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在術(shù)后6 h、1 d及3 d，兩組MMSE評分對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

2.4兩組神經(jīng)阻滯對比 研究組股神經(jīng)有效阻滯的比例高于對照組，股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)有效阻滯及雙側(cè)阻滯的比例低于對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表2 兩組舒芬太尼、PCA用量及術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 兩組各時點(diǎn)MMSE評分對比

表4 兩組神經(jīng)阻滯對比〔n(%),n=41〕

2.5兩組不良反應(yīng)對比 與對照組(5例，5例，3例)相比，研究組惡心(8例)、嘔吐(4例)、頭痛(4例)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.820,0.120,0.160,均P>0.05)。

3 討 論

麻醉方式對于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)至關(guān)重要，不僅會影響患者的圍術(shù)期安全，還影響患者的生活質(zhì)量〔7〕。當(dāng)老年患者的腰椎出現(xiàn)退行改變時，將會導(dǎo)致難以采取椎管內(nèi)麻醉措施。全身麻醉后，并不會阻斷手術(shù)區(qū)域的痛感傳遞，患者仍然會出現(xiàn)血流動力學(xué)變化，術(shù)后呼吸恢復(fù)緩慢等情況，嚴(yán)重時會造成肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，容易導(dǎo)致患者死亡。喉罩是一種常見的聲門上通氣裝置，患者插入后聲帶、氣管黏膜不會受到刺激〔8，9〕。神經(jīng)阻滯可使得神經(jīng)區(qū)域部分運(yùn)動功能暫時消失，同時還可防止傷害性刺激上傳，影響血流動力學(xué)穩(wěn)定型，加速術(shù)后恢復(fù)〔10，11〕。在B超引導(dǎo)下，神經(jīng)組織不僅可被觀察，提高了操作成功率，還可縮短藥物起效時間，減少藥物劑量，提高安全性。

神經(jīng)阻滯的麻醉效果不僅與麻醉藥濃度相關(guān)，還與麻醉藥容量相關(guān)。舒芬太尼、注射羅哌卡因不僅可發(fā)揮起效快、時間長等特點(diǎn)，還可在較短的時間內(nèi)發(fā)揮神經(jīng)阻滯效果。本次研究表明神經(jīng)阻滯麻醉在早期可以發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)阻滯可緩解患者的早期疼痛感，利于早期恢復(fù)，幫助患者盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，因此研究組患者的下床活動時間以及出院所需時間更少。值得注意的是，當(dāng)患者術(shù)后早期活動時，出現(xiàn)深靜脈血栓的發(fā)生率將會大大降低。神經(jīng)阻滯麻醉會促進(jìn)血管的擴(kuò)張情況，改善血運(yùn)，防止出現(xiàn)血栓，降低腦栓塞等并發(fā)癥，而且B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉安全性較高。MMSE可以評價患者的術(shù)后早期認(rèn)知功能，具有簡便易行、可靠性高的特點(diǎn)〔12，13〕。本次研究提示神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以緩解患者的認(rèn)知功能，可能是由于：(1)阿片類藥物不僅會造成患者的腦記憶、認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙，而且研究組患者的阿片類藥物使用量明顯更低，間接減少了傷害；(2)手術(shù)時應(yīng)激反應(yīng)是造成患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的關(guān)鍵影響因素，神經(jīng)阻滯可更好抑制神經(jīng)系統(tǒng)源性應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者完善認(rèn)知功能。腰叢神經(jīng)的分支主要有股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)以及股神經(jīng)，主要控制大腿外側(cè)、前方以及內(nèi)側(cè)的神經(jīng)感覺〔14，15〕。因此，對腰、骶叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯可基本上滿足髖部手術(shù)的需求。在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺可獲取更加完善的神經(jīng)阻滯效果。

綜上，B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅可發(fā)揮良好的神經(jīng)阻滯效果，降低阿片類藥物劑量，且可改善患者認(rèn)知功能；早期鎮(zhèn)痛更優(yōu)，減少下床活動及出院所需的時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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