謝 洪 周曉紅 白云波 彭 洪

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,北京 100038)

危重患者，特別是高齡危重患者，因原發(fā)疾病、外科手術(shù)、年齡大、身體功能下降等原因?qū)е路喂δ苁艿接绊?，多伴有呼吸異常情況，進(jìn)而需依靠呼吸機(jī)維持呼吸。臨床研究發(fā)現(xiàn)〔1〕，氣道管理有助于患者保持呼吸通暢，改善低氧血癥，可爭(zhēng)取到更多的治療時(shí)間。但高齡老年患者因其基礎(chǔ)情況較差，長(zhǎng)期實(shí)施經(jīng)喉方式氣管插管，極易出現(xiàn)呼吸梗阻、拔管困難及氣道內(nèi)分泌物不易清除等情況，并容易引發(fā)呼吸機(jī)依賴(lài)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。因此，對(duì)于已經(jīng)應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行支持性治療并且病情平穩(wěn)者，如臨床評(píng)估其可能需要長(zhǎng)期接受呼吸機(jī)輔助治療，可考慮實(shí)施氣管切開(kāi)，以防止過(guò)長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)喉插管而造成咽喉?yè)p傷〔2〕。而有關(guān)氣管切開(kāi)時(shí)間問(wèn)題，一直以來(lái)存在較大爭(zhēng)議，并且不同時(shí)機(jī)進(jìn)行氣管切開(kāi)對(duì)于高齡危重患者生存情況及臨床預(yù)后效果等影響尚未明確。本研究回顧性分析了不同氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)對(duì)機(jī)械通氣高齡危重患者預(yù)后的影響，以期為臨床氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年7月在北京世紀(jì)壇醫(yī)院住院行機(jī)械通氣治療的98例高齡危重患者的臨床資料及1年隨訪資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d；(2)年齡≥70歲；(3)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)〔3〕評(píng)分<9分；(4)研究期間首次實(shí)施氣管切開(kāi)者；(5)患者的家屬均對(duì)此次研究知情同意，并且簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病前存在嚴(yán)重的呼吸道疾病者；(2)病歷資料缺失者。98例患者中，實(shí)施早期氣管切開(kāi)者(術(shù)前氣管插管時(shí)間≤7 d)50例作為觀察組。延遲氣管切開(kāi)者(術(shù)前氣管插管時(shí)間≥8 d)48例作為對(duì)照組。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。具有可比性。此次研究已經(jīng)通過(guò)了醫(yī)院的倫理委員會(huì)評(píng)審批準(zhǔn)。

1.2氣管切開(kāi)方法 氣管切開(kāi)術(shù)均由耳鼻咽喉頭頸外科高年資醫(yī)生完成。術(shù)前均簽署氣管切開(kāi)手術(shù)同意書(shū)。按照常規(guī)的氣管切開(kāi)手術(shù)步驟進(jìn)行。頸前正中環(huán)狀軟骨下緣2 cm處局部注射1%利多卡因，作長(zhǎng)約5 cm的橫行切口，切開(kāi)皮膚、皮下，上下游離皮瓣，正中分離雙側(cè)帶狀肌，暴露甲狀腺峽部及頸部氣管環(huán)，向上牽拉甲狀腺峽部，于氣管2～3環(huán)處切開(kāi)氣管，置入氣管套管固定，套管與呼吸機(jī)連接。

1.3觀察指標(biāo) 整理并統(tǒng)計(jì)兩組患者的一般資料、1年隨訪資料及預(yù)后情況：(1)性別；(2)年齡；(3)疾病種類(lèi)；(4)急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE)Ⅱ〔4〕；(5)GCS評(píng)分；(6)呼吸機(jī)通氣時(shí)間；(7)住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間；(8)收治科室；(9)感染情況；(10)死亡情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料對(duì)比 觀察組的呼吸機(jī)通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(均P<0.05)。兩組性別、年齡、疾病種類(lèi)、APACHEⅡ、GCS評(píng)分相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者預(yù)后情況對(duì)比 觀察組真菌性感染率為2.00%，明顯低于對(duì)照組(12.50%，χ2=4.071，P<0.05)。兩組的肺部感染率、血液感染率及30 d死亡率、1年死亡率、在院死亡率相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料的對(duì)比

表2 兩組預(yù)后情況的對(duì)比〔n(%)〕

2.3不同年齡的兩組患者死亡率對(duì)比 不同年齡的兩組患者死亡率相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同年齡的兩組患者死亡率的對(duì)比〔n(%)〕

2.4不同科室收治住院的兩組患者死亡率的對(duì)比 兩組內(nèi)科收治住院患者的死亡率均明顯高于外科收治住院者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。相同科室收治住院的兩組患者死亡率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同科室收治住院的兩組患者死亡率的對(duì)比〔n(%)〕

3 討 論

危重患者多需要接受呼吸支持治療，且部分患者需行氣管切開(kāi)，對(duì)于高齡危重患者而言，因機(jī)體器官功能代償能力下降、耐受力差、機(jī)體免疫力下降等原因，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可導(dǎo)致患者脫機(jī)困難，增加肺部感染及痰液堵塞窒息等風(fēng)險(xiǎn)。氣管切開(kāi)是臨床長(zhǎng)期需接受機(jī)械通氣的患者常用的臨床操作，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度而言，該操作對(duì)于插管患者可發(fā)揮一定益處。與氣管插管相比，切管切開(kāi)整體舒適度更高，并且有利于保護(hù)氣道，患者所用鎮(zhèn)定類(lèi)藥物的總量也會(huì)明顯減少〔5〕。同時(shí)有研究指出，氣管切開(kāi)更利于患者脫離呼吸機(jī)，并降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔6〕，但是，對(duì)于高齡危重患者，同時(shí)也存在后期拔管較為困難、存在切口感染等風(fēng)險(xiǎn)。而何時(shí)采取氣管切開(kāi)在學(xué)術(shù)界備受爭(zhēng)論，當(dāng)前臨床也未對(duì)該措施制定統(tǒng)一的實(shí)施時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，通常依靠臨床醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及患者實(shí)際病情決定。曾有報(bào)道指出早期實(shí)施氣管切開(kāi)有利于縮減機(jī)械通氣總時(shí)長(zhǎng)，減少患者住ICU時(shí)間，此外，患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)類(lèi)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低〔7,8〕。本研究提示早期氣管切開(kāi)更有利于縮短患者的通氣時(shí)間及ICU留滯時(shí)間。分析原因，主要可能是因?yàn)樵缙趯?shí)施氣管切開(kāi)，能夠有效地改善患者通氣狀況，同時(shí)還可及時(shí)糾正機(jī)體的低氧血癥。王建會(huì)〔9〕報(bào)道證實(shí)，對(duì)于發(fā)生重型顱腦損傷的患者實(shí)施早期氣管切開(kāi)，將有助于避免因呼吸道梗阻而導(dǎo)致的繼發(fā)損害。彭綿等〔10〕報(bào)道，早期實(shí)施氣管切開(kāi)可以減少鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物使用量，并且能夠幫助減少患者在ICU內(nèi)滯留時(shí)間及接受機(jī)械通氣的時(shí)間等，進(jìn)而幫助患者節(jié)省部分醫(yī)療費(fèi)用，此外，還有利于增加患者運(yùn)動(dòng)量以及方便經(jīng)口飲食。同時(shí)，本研究還提示了早期進(jìn)行氣管切開(kāi)能夠有效降低患者的真菌性感染率。原因主要是接受早期切開(kāi)者氣道內(nèi)分泌物可以良好引流和排出，因此無(wú)需較長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療，進(jìn)而降低真菌感染情況的發(fā)生率〔11,12〕。此外，本研究提示接受機(jī)械通氣的老年危重患者的死亡率與氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)和患者年齡無(wú)關(guān)，而主要與收治的科室有關(guān)。分析原因，筆者認(rèn)為主要是因?yàn)橥饪剖中g(shù)患者在實(shí)施氣管切開(kāi)之后預(yù)后較好是因?yàn)榛颊咴谛g(shù)前評(píng)估時(shí)全身狀況可以耐受外科手術(shù)，一般狀況尚好，所以患者氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)后可以脫機(jī)，患者術(shù)后通?？梢源鞴芑虬喂艹鲈?，而內(nèi)科疾病住院的患者通常全身狀況差，最后發(fā)展到需要憑借呼吸機(jī)治療，所以預(yù)后比較差，死亡率也較高。盡管部分患者在氣切后可生存半年以上，然而患者基本處于昏迷的狀態(tài)，其生活質(zhì)量也較差。因此，針對(duì)此類(lèi)患者，應(yīng)在實(shí)施氣管切開(kāi)之前充分地與患者家屬交流，使其家屬對(duì)于患者的臨床預(yù)后也有充分了解。

綜上所述，由內(nèi)科收治的行機(jī)械通氣的高齡危重患者預(yù)后往往較差，早期實(shí)施氣管切開(kāi)能夠減少高齡危重患者的呼吸機(jī)通氣時(shí)間及ICU留滯時(shí)間，可以降低真菌性感染率，但不能明顯改善患者預(yù)后。

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