劉晨音 黃夢(mèng)莉 黃 穎 林 瑾 林巧明 蘇勇斌 萬(wàn)赟玲

(福建醫(yī)科大學(xué)福建省婦幼保健院教學(xué)醫(yī)院，福建 福州 350001)

婦科惡性腫瘤居?jì)D女全身腫瘤發(fā)病首位，嚴(yán)重影響婦女的身心健康和生活質(zhì)量〔1〕。研究表明〔2，3〕，婦科惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓(LEDVT)發(fā)生率高達(dá)10%以上，若不進(jìn)行有效干預(yù)，患者易發(fā)生肢體功能障礙，甚至繼發(fā)肺栓塞威脅生命安全，影響生活質(zhì)量?；厥诜ㄕJ(rèn)知行為干預(yù)即在干預(yù)過(guò)程中根據(jù)患者理解的程度進(jìn)行再次干預(yù)直至患者掌握所有健康信息〔4〕。本研究探討回授法認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)婦科惡性腫瘤老年患者圍術(shù)期生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年12月至2017年6月在福建省婦幼保健院婦科病房接受手術(shù)治療的老年婦科惡性腫瘤患者113例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組56例，對(duì)照組57例。兩組年齡、文化、經(jīng)濟(jì)收入、住院次數(shù)、腫瘤分型、病理分期、靜脈血栓栓塞癥(VTE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)精神障礙和智力低下，認(rèn)知功能和溝通能力良好者；②根據(jù)病史和體征及必要的輔助檢查，結(jié)合組織學(xué)檢查，初步確定為婦科惡性腫瘤患者；③不伴隨其他癌癥；④對(duì)此次研究的目的和方式知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理診斷為婦科良性腫瘤；②術(shù)前患有LEDVT；③須隱瞞病史；④近半年遭遇其他重大生活事件(如離異、喪偶等)或創(chuàng)傷性事件(如自然災(zāi)害、人為災(zāi)害等)。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1)為Fisher確切概率法

1.2方法 對(duì)照組進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后健康教育；采用婦科惡性腫瘤術(shù)前、術(shù)后常規(guī)護(hù)理；術(shù)后6 h常規(guī)囑患者床上勤翻身；排氣后常規(guī)囑患者進(jìn)行力所能及的下床走動(dòng)鍛煉。實(shí)驗(yàn)組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施婦科惡性腫瘤圍術(shù)期回授法認(rèn)知行為干預(yù)。

1.2.1成立干預(yù)小組 小組由7名成員組成，護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)理督導(dǎo)1名，婦科責(zé)任護(hù)師3名，ICU護(hù)師1名，麻醉護(hù)師1名。為確保干預(yù)的有效性，護(hù)士長(zhǎng)擬定編排干預(yù)內(nèi)容，對(duì)護(hù)師進(jìn)行回授法干預(yù)方案的統(tǒng)一培訓(xùn)并考核，使其熟悉干預(yù)內(nèi)容及生活質(zhì)量、心理彈性評(píng)價(jià)量表。

1.2.2制作婦科惡性腫瘤防治手冊(cè)及錄制“預(yù)防LEDVT-床上健康操”視頻 基于認(rèn)知行為文獻(xiàn)資料、臨床調(diào)研及經(jīng)驗(yàn)，編寫(xiě)《健康教育指導(dǎo)叢書(shū)》婦科分冊(cè)；床上健康操視頻由課題組負(fù)責(zé)錄制，婦科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、護(hù)理部及科室主任審核，整套視頻分為5個(gè)階段，即從患者術(shù)前、術(shù)后麻醉未清醒、麻醉清醒后至6 h、7～23 h、24 h至出院協(xié)助或指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉擠捏按摩、關(guān)節(jié)伸屈旋轉(zhuǎn)和下肢抬高的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及深呼吸、咳嗽等膈肌鍛煉。具體方法：①關(guān)節(jié)活動(dòng)：踝關(guān)節(jié)：一手握足，另一手握持小腿，按順(逆)時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)；膝關(guān)節(jié)：一手握持小腿，另一手握持大腿進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)；髖關(guān)節(jié)：一手固定髖部，另一手握持大腿反復(fù)進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，每組3～5 min。②按摩肌肉：由踝腱起自下而上做腓腸肌、比目魚(yú)肌和股四頭肌擠捏按摩運(yùn)動(dòng)，每組10～20 min。③指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，每組1 h內(nèi)10～12次；下肢抬高訓(xùn)練：指導(dǎo)患者下肢抬高20°～30°，1 h內(nèi)10～12次。

1.2.3認(rèn)知行為干預(yù)的實(shí)施 ①向患者傳授健康教育知識(shí)與技能。講解常見(jiàn)婦科惡性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、睡眠、情緒管理等相關(guān)知識(shí)；講述認(rèn)知行為因素對(duì)疾病影響，宣傳WHO關(guān)于癌癥只是慢性病的新共識(shí)；邀請(qǐng)樂(lè)觀、療效好的患者開(kāi)導(dǎo)正在接受治療的患者；發(fā)放婦科惡性腫瘤防治手冊(cè)及預(yù)防LEDVT-床上健康操訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)，每天2次觀摩床上健康操視頻，協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行膈肌及雙下肢肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練等。患者根據(jù)各自理解程度復(fù)述宣教內(nèi)容或演示技能。②評(píng)估患者認(rèn)知行為水平，對(duì)認(rèn)知行為偏差者，干預(yù)護(hù)師給予澄清或糾正錯(cuò)誤。患者進(jìn)行健康操訓(xùn)練時(shí)，常漏做踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作不到位，干預(yù)護(hù)師應(yīng)再次講解該運(yùn)動(dòng)的意義并手把手指導(dǎo)，直至患者完全掌握要領(lǐng)并自覺(jué)按方案執(zhí)行為止。③根據(jù)回授法評(píng)價(jià)指標(biāo)擬定問(wèn)答題，幫助患者鞏固正確的信息或技能。如“請(qǐng)您說(shuō)出哪些人群容易患婦科惡性腫瘤，其典型癥狀及護(hù)理，應(yīng)采取哪些自我應(yīng)對(duì)方法；在日常飲食與生活護(hù)理中，應(yīng)該注意哪些方面；請(qǐng)您說(shuō)出婦科惡性腫瘤術(shù)后早期膈肌及下肢肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的意義并演示訓(xùn)練技能；LEDVT的概念及危害性”等。對(duì)回答、訓(xùn)練錯(cuò)誤的患者，由干預(yù)護(hù)師再次講解、示范，直至患者正確完成所有問(wèn)題。通過(guò)不斷提問(wèn)、視頻觀摩訓(xùn)練和反饋等回授法認(rèn)知行為干預(yù)形式，避免患者對(duì)關(guān)鍵信息及訓(xùn)練要點(diǎn)的遺忘，加深對(duì)干預(yù)信息及技能的理解，使患者心理-神經(jīng)、心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌、心理-神經(jīng)-免疫等三方面的調(diào)節(jié)達(dá)到平衡〔5〕，切斷情緒障礙與軀體癥狀之間的惡性循環(huán)，提高戰(zhàn)勝疾病的信心和治療依從性。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) ①癌癥質(zhì)量問(wèn)卷核心量表(EORTC QLQ-C30)。采用EORTC QLQ-C30評(píng)估患者的生存質(zhì)量。該量表由Scott等〔6〕編制，包括5個(gè)功能量表、1個(gè)整體功能量表、3個(gè)癥狀量表。采用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分〔7〕，標(biāo)準(zhǔn)分為0～100分，功能量表和整體健康狀況的得分越高，表示健康狀況和生活質(zhì)量越好；癥狀量表得分越高，表示健康狀況和生活質(zhì)量越差。該問(wèn)卷在癌癥患者使用中具有較好的信度和效度〔8〕。②采用Connor-Davidson韌性量表(CD-RISC)評(píng)估患者心理彈性水平。心理彈性由堅(jiān)韌、力量和樂(lè)觀3個(gè)因素構(gòu)成，共包含25個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分，每道題目選擇從“0(從來(lái)不)～4(一直如此)”來(lái)描述對(duì)題項(xiàng)的感覺(jué)。中文版具有較高的信度和效度〔9〕。③比較兩組住院天數(shù)及住院期間LEDVT發(fā)生率。LEDVT的評(píng)估為兩組自術(shù)后第1天起每天測(cè)評(píng)患者雙下肢，尺測(cè)髕上15 cm及髕下15 cm處周徑變化，評(píng)估腓腸肌壓痛、肌力肌張力、Homans征、肢體溫度、肢端皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。若出現(xiàn)其中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上異常則行雙下肢靜脈彩超檢查以明確是否存在LEDVT〔10〕。本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)并取得研究對(duì)象的知情同意。

1.4資料收集方法 采用面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查法，于患者入院后第1天和出院當(dāng)日向兩組患者發(fā)放生活質(zhì)量量表和心理彈性量表，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，由患者自行填寫(xiě)后當(dāng)場(chǎng)收回。對(duì)于閱讀困難者由研究人員逐字朗讀后研究對(duì)象自行選擇答案填寫(xiě)。LEDVT發(fā)生高危因素測(cè)評(píng)由干預(yù)護(hù)師實(shí)施并記錄。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前、后兩組生活質(zhì)量、心理彈性得分比較 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后生活質(zhì)量整體、軀體、角色、認(rèn)知、情緒、社會(huì)功能得分、心理彈性總分及各維度得分均顯著高于對(duì)照組干預(yù)后及實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前，疲勞、失眠功能、食欲減退維度得分顯著低于對(duì)照組干預(yù)后及實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前(均P<0.01)。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量整體功能得分、心理彈性總分及各維度得分均顯著高于干預(yù)前；且干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組疲勞、失眠功能、食欲減退維度得分顯著低于干預(yù)前(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前、后兩組生活質(zhì)量心理彈性各維度得分比較

與實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前比較：1)P<0.01;與對(duì)照組干預(yù)后比較：2)P<0.01

2.2兩組住院天數(shù)、LEDVT發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組LEDVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，住院天數(shù)顯著少于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組住院時(shí)間、LEDVT發(fā)生率的比較

3 討 論

本研究結(jié)果提示干預(yù)方案以患者的婦科惡性腫瘤認(rèn)知評(píng)價(jià)為切入點(diǎn)，運(yùn)用多種方式、從多角度引導(dǎo)患者對(duì)惡性腫瘤積極認(rèn)知評(píng)價(jià)的嘗試取得一定成效；社會(huì)認(rèn)知理論強(qiáng)調(diào)〔11,12〕，人們的認(rèn)知評(píng)價(jià)在“改變看法的應(yīng)對(duì)方式”發(fā)揮主導(dǎo)作用，患者的健康認(rèn)知評(píng)價(jià)包含了正性、負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)，在疾病(壓力事件)與應(yīng)對(duì)方式及落實(shí)行動(dòng)間具有中間調(diào)節(jié)效應(yīng)。惡性腫瘤手術(shù)及術(shù)后的生活對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一種壓力事件，采取不同認(rèn)知評(píng)價(jià)將會(huì)對(duì)惡性腫瘤患者的應(yīng)對(duì)方式、生活質(zhì)量產(chǎn)生不同影響〔12〕。本研究嘗試以“回授法認(rèn)知行為干預(yù)” 糾正惡性腫瘤患者對(duì)自身疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，并結(jié)合行為訓(xùn)練，可以很好地緩解患者的負(fù)性心理〔13〕；同時(shí)經(jīng)常鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者床上健康操訓(xùn)練，鞏固對(duì)干預(yù)信息及技能的理解，糾正腫瘤患者的認(rèn)知偏差，有助于調(diào)整患者情緒功能及疲勞功能，消除心理障礙，提高患者的生活質(zhì)量和臨床療效。

本研究實(shí)驗(yàn)組患者堅(jiān)韌、力量、樂(lè)觀得分明顯提升，與張新彩等〔14〕關(guān)于個(gè)體獲得心理彈性的保護(hù)因子水平與堅(jiān)韌、力量、樂(lè)觀呈正相關(guān)的報(bào)告均表明，心理彈性水平可通過(guò)習(xí)得、發(fā)展、培訓(xùn)得以提高，即認(rèn)知行為干預(yù)可提高患者的心理彈性水平?；谛睦韽椥钥稍谀婢持斜患ぐl(fā)的屬性，本方案?jìng)?cè)重“改變認(rèn)知偏差，調(diào)動(dòng)自身潛能，發(fā)揮患者在治療過(guò)程的能動(dòng)作用”，提升圍術(shù)期生活質(zhì)量水平。如干預(yù)實(shí)施者就“成功經(jīng)驗(yàn)案例分享，講述認(rèn)知行為因素對(duì)疾病影響，教會(huì)患者自我應(yīng)對(duì)方法，宣傳WHO關(guān)于癌癥只是慢性病的新共識(shí)” 等提高心理彈性水平應(yīng)對(duì)策略的逐一深入宣教，并讓患者用自己的語(yǔ)言復(fù)述和演示健康教育的內(nèi)容，均可引起實(shí)驗(yàn)組患者的較強(qiáng)共鳴，顛覆其“癌癥等于死亡”的錯(cuò)誤社會(huì)觀念，繼而以其理念提高心理彈性水平。

婦科惡性腫瘤廣泛根治術(shù)后，由于引流管、尿管、輸液管等多條管路的附帶，患者大多數(shù)時(shí)間躺在床上，不知如何活動(dòng)或不敢主動(dòng)活動(dòng)，尤其在術(shù)后麻醉未清醒或剛清醒，不能或不敢主動(dòng)活動(dòng)時(shí)及時(shí)實(shí)施被動(dòng)鍛煉雙下肢特別重要。尤其部分老年患者易健忘，模仿能力差，通過(guò)干預(yù)護(hù)師協(xié)助并指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢活動(dòng)，在護(hù)師不斷提問(wèn)、患者反饋、護(hù)師澄清糾正等互動(dòng)中，幫助患者掌握正確的訓(xùn)練方法，增強(qiáng)積極主動(dòng)的參與意識(shí)，促進(jìn)患者從被動(dòng)鍛煉向主動(dòng)常規(guī)鍛煉過(guò)渡，有效降低LEDVT發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行回授法認(rèn)知行為干預(yù)后，發(fā)生LEDVT概率下降。

本研究在干預(yù)后進(jìn)一步評(píng)估患者對(duì)信息與技能的理解掌握程度，通過(guò)提問(wèn)反饋這種雙向信息傳遞模式，能積極鼓勵(lì)患者參與到整個(gè)健康教育的活動(dòng)中，改變?cè)瓉?lái)簡(jiǎn)單的灌輸式教育模式，有利于提高健康宣教效果，提升患者健康素養(yǎng)，縮短住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，以婦科惡性腫瘤認(rèn)知評(píng)價(jià)為切入點(diǎn)，基于“壓力應(yīng)對(duì)理論”實(shí)施回授法認(rèn)知行為干預(yù)，不僅降低婦科惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且可提高患者心理彈性水平，改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量，縮短住院天數(shù)。該方案或可進(jìn)一步在其他惡性腫瘤患者圍術(shù)期中得到拓展和應(yīng)用。

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