潘莉莉 張曉宏 李秀坤

(吉林省人民醫(yī)院超聲科，吉林 長春 130021)

常規(guī)超聲在評估乳腺腫瘤時常常會遇到正常乳腺組織與病灶組織之間的回聲相近、交錯分布，兩者難以或不能區(qū)分的情況，造成診斷和鑒別診斷的困難。本研究將常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影及乳腺三維超聲(ABVS)應(yīng)用于臨床，通過增加更加豐富的病灶切面和微血管床的顯影，探討多模態(tài)超聲聯(lián)合應(yīng)用能否提高乳腺腫瘤良惡性鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1一般資料 吉林省人民醫(yī)院2016年7月至2017年12月乳腺腫物女性患者55例，年齡47～79歲，平均(51.1±2.7)歲。臨床癥狀：乳腺腫物、乳頭溢液、乳腺觸痛或無癥狀。常規(guī)超聲共檢出腫塊62個，直徑10～47 mm，平均(18±0.9)mm，全部經(jīng)活檢或手術(shù)病理證實，良性25個(40.32%)，惡性37個(59.68%)。

1.2儀器 常規(guī)超聲:西門子ACUSON S2000 超聲儀(USA)配置9L4高頻探頭。ABVS：西門子ACUSON S2000 超聲儀配置5～14 MHz寬頻自由臂線陣探頭及3D工作站進(jìn)行ABVS系統(tǒng)掃查及三維重建。超聲造影：Philips iU22超聲儀，L12-5線陣探頭，頻率5～12 Hz。

1.3操作方法 患者先行常規(guī)超聲，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后再行ABVS和超聲造影檢查。常規(guī)取仰臥位，雙側(cè)上肢自然上舉，根據(jù)病情需要適當(dāng)采取側(cè)臥位掃查。常規(guī)超聲首先采用二維模式，確定腫塊位置，記錄腫塊大小、邊緣、縱/橫、回聲特點、包膜、周邊是否存在暈影；然后利用彩色多普勒模式，觀察腫物內(nèi)及周邊血流信號，測量收縮期流速、阻力指數(shù)(RI)。ABVS掃查，自動采集并儲存重建，記錄以上信息，觀察周圍組織情況及冠狀切面回聲特點。超聲造影檢查采用Sono Vue超聲造影劑，肘靜脈推注4.8 ml，隨后注入5 ml生理鹽水，從造影劑開始注入時計時，觀察并實時動態(tài)儲存超聲造影過程并脫機(jī)分析；切面選擇腫物切面最大或最清晰處，包括腫物及部分周邊組織2 cm，如腫物巨大選擇腫物周邊區(qū)域且包含部分周圍組織。分析腫物造影特征：增強(qiáng)程度、增強(qiáng)范圍、增強(qiáng)模式、分布形式、灌注缺損區(qū)、邊界、增強(qiáng)后范圍是否擴(kuò)大、滋養(yǎng)血管等；分別測量造影前后病灶范圍?；颊呔橥?。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲圖像分析與評估采用美國放射學(xué)會推薦的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)評分標(biāo)準(zhǔn)，≤3級為良性；≥4級為惡性。患者均手術(shù)切除或穿刺活檢病灶后做病理對照。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)分別統(tǒng)計常規(guī)超聲、ABVS、超聲造影的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性及陰性預(yù)測值。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果 惡性結(jié)節(jié)中包括浸潤性導(dǎo)管癌22個，浸潤性小葉癌7個，黏液癌1個，浸潤性乳頭狀癌3個，原位癌和髓樣癌各2個；良性病變包括纖維腺瘤18個,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個,乳腺腺病3個,乳腺葉狀瘤和乳腺積乳各1個。

2.2ABVS冠狀切面存在匯聚征結(jié)果 25個良性病灶中僅5個可見匯聚征；37個惡性病灶中10個未見匯聚征。冠狀切面匯聚征的顯示在乳腺腫物良惡性間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.76,P<0.05)。

2.3超聲造影結(jié)果 超聲造影后病灶不均勻增強(qiáng)，良性病灶約16%(4/25)，惡性病灶72.97%(27/37)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.37,P<0.05)。超聲造影后病灶范圍較二維擴(kuò)大，良性病灶8%(2/25)，惡性病灶75.68%(28/37)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27.36,P<0.05)。造影后病灶的增強(qiáng)程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4常規(guī)超聲、ABVS、超聲造影三者對良惡性的鑒別診斷結(jié)果 見表1。常規(guī)超聲、ABVS、超聲造影三者在乳腺腫瘤良惡性診斷的準(zhǔn)確性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。多模態(tài)超聲聯(lián)合應(yīng)用與單獨應(yīng)用準(zhǔn)確性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 3種超聲診斷乳腺腫物良惡性情況(n)

表2 3種超聲診斷乳腺腫物的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性

與三者聯(lián)合比較：1)P<0.05

3 討 論

本研究顯示，ABVS的冠狀切面較常規(guī)超聲可以提供更豐富的圖像特征，尤其在不典型病灶的鑒別方面具有很大的優(yōu)勢。Kasumi〔1〕以碳酸硅取代鈣化點進(jìn)行超聲檢測試驗，證實在低回聲背景下可探測到大小為110 μm的小珠，而鉬靶攝像只能檢測到200 μm的小珠；該研究為超聲顯示乳腺腫塊內(nèi)微鈣化提供了依據(jù)，提示高頻超聲能檢測出比鉬靶更小的微鈣化，因而也能根據(jù)乳腺鈣化灶的聲像圖特點進(jìn)行良、惡性疾病的鑒別診斷〔2〕。常規(guī)超聲在單發(fā)或局灶性乳腺病灶微鈣化顯示方面與鉬靶之間吻合度較好，但本文發(fā)現(xiàn)，在導(dǎo)管內(nèi)小病灶的微鈣化顯示，鉬靶優(yōu)于超聲，分析原因，常規(guī)二維超聲探頭視野局限，醫(yī)生經(jīng)驗不足掃查時容易忽視散發(fā)微小鈣化，從而影響臨床診斷。ABVS獨有的冠狀切面可以同時完整顯示整個乳腺影像，在相對均勻的乳腺回聲背景下可以提高微小鈣化的檢出及病灶內(nèi)部及周邊異?；芈暤挠^察。乳腺癌患者中約22%有導(dǎo)管征〔3〕，其機(jī)制可能是癌細(xì)胞沿乳導(dǎo)管向乳頭方向擴(kuò)展、蔓延，造成其內(nèi)充滿癌細(xì)胞而變得致密、增粗及粗糙；或癌腫附近乳管被牽拽集中；或者癌腫附近乳管非特異性上皮增生，管腔內(nèi)充滿脫落的上皮細(xì)胞，導(dǎo)致致密。常規(guī)超聲由于視野及切面的局限，經(jīng)常會忽略乳管的問題，三維冠狀切面對于乳管擴(kuò)張、走行異常可以提供多切面動態(tài)回放及切面旋轉(zhuǎn)，使乳管相關(guān)病變易于觀察〔4〕。

超聲造影劑克服了常規(guī)超聲彩色或能量多普勒的局限性，不僅能更好地顯示低速和低流量血管，還能夠顯示實質(zhì)組織微血管結(jié)構(gòu)，是一種安全有效的血管回聲增強(qiáng)劑，不良反應(yīng)極少，隨著劑量的增加，副作用的發(fā)生概率無明顯增加。乳腺惡性腫瘤的典型超聲造影表現(xiàn)為向心性不均勻高增強(qiáng)、伴或不伴有充盈缺損區(qū)、造影后病灶范圍一般較二維測值增大、邊界不清。

良惡性腫瘤的血管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與血流動力學(xué)存在明顯的不同，多普勒和超聲造影提供了直觀的觀察證據(jù)。乳腺惡性腫瘤血管缺乏正常的樹狀分支結(jié)構(gòu)，常可看到血管環(huán)和動靜脈瘺，這些血管走行迂曲，管壁薄，內(nèi)徑粗細(xì)不等，有時伴有管腔的狹窄和阻塞，并從腫瘤的四周向內(nèi)部穿行，隨腫瘤的生長逐步更新；部分惡性腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)缺血壞死時無血流灌注；而良性腫瘤內(nèi)部的血管多不豐富或走行規(guī)則。由于缺血壞死的存在，乳腺超聲造影顯示惡性腫物多呈現(xiàn)不均勻高增強(qiáng)；腫瘤的新生血管往往在形態(tài)學(xué)出現(xiàn)變化之前就已經(jīng)形成，并且其分布與腫瘤的增殖、轉(zhuǎn)移和侵蝕密切相關(guān)，Sonovue是純血池造影劑，它能夠增強(qiáng)血池與周圍組織的對比度，讓操作者更易識別腫瘤的滋養(yǎng)血管，更好地觀察腫瘤內(nèi)部及周邊微血管的走行、分布和灌注情況；對于腫瘤的早期定性提供很大的幫助。

惡性腫瘤毛刺的形成乃癌灶擴(kuò)散所致，故其大致可分為癌床帶、炎性細(xì)胞浸潤帶和結(jié)締組織增生帶，由三帶構(gòu)成一個根部粗、尖端細(xì)的齒狀致密影，從而出現(xiàn)ABVS冠狀切面的毛刺和匯聚征，造影邊界模糊。常規(guī)超聲顯示的惡性環(huán)是腫塊周圍結(jié)締組織增生反應(yīng)的聲像圖表現(xiàn)，癌細(xì)胞向周圍組織擴(kuò)散，引發(fā)周圍的纖維結(jié)締組織反應(yīng)，超聲造影對比二維超聲測值常伴有擴(kuò)大現(xiàn)象且邊緣不光滑。乳腺腺病的超聲表現(xiàn)形式多樣、回聲不典型，甚至在同一個患者身上可以是單一形式，也可以是多種表現(xiàn)，當(dāng)腺病以腫瘤形態(tài)表現(xiàn)時，早期表現(xiàn)為邊緣光滑、清晰的橢圓形，呈低回聲，有時伴有微小分葉，中晚期病變會出現(xiàn)小尖角或毛刺，伴有點狀鈣化，與實性腫瘤難以鑒別。早期需要與纖維腺瘤相鑒別，主要通過包膜的有無來區(qū)分，大多數(shù)纖維腺瘤邊界清晰，具有纖細(xì)的包膜回聲；而腺病與周圍組織無明確分界，部分腺病組織擠壓周圍正常組織形成聲像圖上較清晰的邊界，但無包膜回聲。對于出現(xiàn)尖角或毛刺的腺病，首先它不會伴有惡性環(huán)，其次與惡性病灶相比常表現(xiàn)為乏血供。超聲造影表現(xiàn)多呈同進(jìn)等增強(qiáng)或低增強(qiáng)，慢進(jìn)等增強(qiáng)或低增強(qiáng)，造影劑消退多早于周圍腺體或同步消退；增強(qiáng)程度可均勻或不均勻，增強(qiáng)后與周圍腺體融為一體，難以分辨其邊界；與二維測值對比無增大；滋養(yǎng)血管觀察不到。

對于三陰乳腺癌這種乳腺癌的特殊亞型，其形態(tài)常較規(guī)則，多呈圓形或橢圓形；邊緣常較清晰，向周圍組織擴(kuò)散的趨勢不明顯，周邊高回聲暈少見，以上這些趨于良性的超聲表現(xiàn)給鑒別診斷帶來很大困擾，但常規(guī)超聲和超聲造影均可以在腫瘤血供方面提示其惡性傾向。常規(guī)超聲彩色多普勒血流圖血供豐富，超聲造影呈高增強(qiáng)，由于腫瘤壞死缺血存在灌注缺損區(qū)等特點可以與良性腫瘤相鑒別。少部分的乳腺癌超聲不顯示腫塊，僅表現(xiàn)為局部腺體增厚，失去正常結(jié)構(gòu)、排列紊亂，這是乳腺癌的一個少見征象，易被超聲醫(yī)生忽視；ABVS的冠狀切面在相對正常的乳腺回聲背景下，異常紊亂回聲易于識別，造影也可出現(xiàn)快速增強(qiáng)等可疑征象，增強(qiáng)超聲醫(yī)生的診斷信心。三者聯(lián)合應(yīng)用在腫瘤的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性方面均有所提高。

同其他的影像檢查一樣，乳腺三維和超聲造影也存在其自身的局限性，如三維探頭作為線陣探頭不能完美地適應(yīng)胸廓的弧度，要多次調(diào)整探查方向和角度才能保證乳腺全景的顯示；如造影劑的信號強(qiáng)度除與造影劑局部濃度有關(guān)外，還受許多因素的影響，如微泡的直徑及分布的差異、微泡的聚集程度、儀器對微泡的后處理方式等；另外，與個體的代謝、病灶的解剖結(jié)構(gòu)、微泡代謝、儀器性能調(diào)節(jié)等諸多因素有關(guān)；造影后總體血流灌注情況及增強(qiáng)模式都具有很強(qiáng)的主觀性，極大程度依賴于操作者的手法和評估者的經(jīng)驗。但是，多模態(tài)超聲聯(lián)合應(yīng)用使對腫瘤的觀察從二維進(jìn)入三維，使腫瘤血管的研究進(jìn)入了一個嶄新的階段，克服了常規(guī)超聲對血流速度、血管內(nèi)徑、血流方向的限制，對顯示微小血管有很大的幫助。臨床和影像醫(yī)生在充分了解上述醫(yī)學(xué)成像技術(shù)的原理、方法和特點的基礎(chǔ)上，結(jié)合病灶的具體情況，掌握臨床適應(yīng)證，適當(dāng)選擇不同的檢查方法，可以達(dá)到較好的診斷和治療目的。

4 參考文獻(xiàn)

1Kasumi F.Can microcalcifications located within breast carcinomas be detected by ultrasound imaging〔J〕? Ultrasound Med Biol,1988;14(Suppl1):175-82.

2嚴(yán)松莉.乳腺超聲與病理〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:7.

3薛紅元,張捷思,趙榮梅，等.超聲造影在BI-RADS 4類乳腺腫塊中的診斷價值〔J〕.疑難病雜志，2017;12(16):1265-8.

4Youk JH,Kim EK,Kim MJ,etal.Performance of hand-held whole-breast ultrasound based on BI-RADS in women with mammographically negative dense breast〔J〕.Eur Radiol,2011;16(21):667-75.