呂雪晴 張祥林

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 錦州 121001)

乳腺癌為老年女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率及死亡率〔1〕,因此對(duì)于乳腺癌的診斷至關(guān)重要。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(DCE-MRI)不僅可以很好顯示腫瘤的形態(tài)學(xué)特征而且還可直接在活體上反映血流動(dòng)力學(xué)特征〔2,3〕為臨床檢出、診斷乳腺癌提供了可靠的依據(jù)。隨著分子生物學(xué)的研究，Ki-67、Her-2常作為乳腺癌分子標(biāo)志物，為臨床選擇靶向治療及預(yù)后的預(yù)判提供重要參考依據(jù)〔4〕。本研究探討老年人乳腺癌DCE-MRI的成像特征與Her-2、Ki-67表達(dá)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 搜集2016年1月至2017年12月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院75例乳腺癌患者，年齡60～71歲，均為女性，均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者自愿行DCE-MRI檢查；②經(jīng)病理證實(shí)為乳腺癌；③術(shù)前未進(jìn)行過(guò)放化療及穿刺檢查；④經(jīng)免疫組化染色獲得Ki-67、Her-2表達(dá)情況；⑤腫瘤為腫塊型。

1.2MRI設(shè)備及掃描方法 采用西門(mén)子3.0MRI掃描儀，常規(guī)乳腺專用線圈，患者取俯臥位，雙側(cè)乳房自然垂于線圈內(nèi)。MRI參數(shù)：①掃描視野為320 mm×320 mm；②橫斷位快速自旋回波T1WI序列TR/TE420/7.9 ms；脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列(TR/TE6020/72.4 ms)，矢狀位脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列，層厚4.0 ms，層間距0.5 mm；③DCE-MRI掃描應(yīng)用乳腺評(píng)估容積成像技術(shù)進(jìn)行掃描TR/TE 4.0/2.1 ms，層厚1.3 mm。注射對(duì)比劑前先掃描蒙片，30 s注射對(duì)比劑，再行無(wú)間隔重復(fù)掃描5次，每次掃描時(shí)間60 s。對(duì)比劑選用15 ml扎噴酸葡胺注射液，速率為2.5 ml/s，劑量0.2 mmol/kg，對(duì)比劑注射完畢后以相同流速注射15 ml生理鹽水。

1.3MRI圖像分析 由2名專業(yè)影像醫(yī)師依據(jù)北美放射協(xié)會(huì)推薦的乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)對(duì)病灶進(jìn)行特征性分析。MRI特征：①腫瘤大小依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期分3組：最大徑≤2 cm；2 cm<最大徑≤5 cm；最大徑>5 cm。②強(qiáng)化形態(tài)：類圓形；分葉狀；不規(guī)則形。③腫瘤邊緣：光滑；毛刺；不規(guī)則。④強(qiáng)化類型：均勻；不均勻；環(huán)形。⑤時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)〔5〕：Ⅰ型：流入型，表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度持續(xù)增加；Ⅱ型：平臺(tái)型，表現(xiàn)為早期信號(hào)強(qiáng)度達(dá)到最大峰值并持續(xù)2個(gè)時(shí)間點(diǎn)以上保持信號(hào)強(qiáng)度不變；Ⅲ型：流出型，表現(xiàn)為早期快速?gòu)?qiáng)化，達(dá)到最大峰值后迅速下降。

1.4免疫組織化學(xué)分析 所有標(biāo)本采用S-P方法進(jìn)行分析，記錄Her-2、Ki-67的表達(dá)狀態(tài)。染色結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)為： ①依據(jù)乳腺癌國(guó)際工作組推薦指南〔6〕Ki-67：陽(yáng)性表達(dá)在細(xì)胞核上，陰性：陽(yáng)性細(xì)胞<14%,計(jì)為“0”；低度表達(dá)：14%～20%計(jì)為“1 +”；陽(yáng)性：>20%計(jì)為“2 +”。②依據(jù)Bauer等〔7，8〕Her-2陽(yáng)性表達(dá)在細(xì)胞膜上。全部癌細(xì)胞無(wú)癌細(xì)胞膜染色或≤10%的癌細(xì)胞染色，計(jì)為“0”；>10%的癌細(xì)胞呈現(xiàn)一些淡染的勉強(qiáng)可見(jiàn)的、不完全的細(xì)胞膜染色強(qiáng)度表現(xiàn)腫瘤細(xì)胞上，計(jì)為“1+”；>10%且<30%的癌細(xì)胞呈現(xiàn)弱-中度的完整細(xì)胞膜染色，計(jì)為“2+”；>30%的癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)的完整細(xì)胞膜染色，計(jì)為“3+”。本研究將“3+”計(jì)為陽(yáng)性，對(duì)“2+”者進(jìn)一步做Fish檢測(cè)，有基因擴(kuò)增者計(jì)為陽(yáng)性，無(wú)擴(kuò)增者計(jì)為陰性。

1.5淋巴結(jié)分析 通過(guò)常規(guī)HE染色評(píng)估淋巴結(jié)鏡檢結(jié)果。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2檢驗(yàn)及Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

75例乳腺癌病灶均為腫塊型。①腫瘤大?。骸? cm 23例；2～5 cm 30例；≥5 cm 22例。②強(qiáng)化形態(tài)：類圓形19例；分葉狀30例；不規(guī)則形26例。③腫瘤邊緣：光滑2例；毛刺38例；不規(guī)則35例。④強(qiáng)化類型：均勻3例；不均勻36例；環(huán)形36例。⑤TIC：Ⅰ型6例；Ⅱ型24例；Ⅲ型45例。淋巴轉(zhuǎn)移：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移44例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例。DCE-MRI成像特征及Her-2、Ki-67對(duì)應(yīng)結(jié)果。見(jiàn)表1。其中Her-2表達(dá)“2+”有擴(kuò)增者2例，最終Her-2陽(yáng)性組10例。DCE-MRI成像特征與Her-2、Ki-67相關(guān)性，見(jiàn)表2。

表1 DCE-MRI圖像特征及Her-2、Ki-67表達(dá)情況(n)

表2 DCE-MRI成像特征與Her-2、Ki-67的相關(guān)性

3 討 論

乳腺癌患者的三個(gè)重要預(yù)后指標(biāo)為腫瘤的大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及組織病理學(xué)性質(zhì)(類型和分級(jí))，因此在影像水平上判斷乳腺癌的類型、分化情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來(lái)預(yù)測(cè)乳腺癌患者的預(yù)后，給臨床帶來(lái)了極其重要的指導(dǎo)意義。乳腺癌不同的生長(zhǎng)方式?jīng)Q定了其在MRI上表現(xiàn)的多樣性、復(fù)雜性，其中復(fù)雜性也與腫瘤生長(zhǎng)的基因密切相關(guān)〔9〕。隨著技術(shù)和分子生物學(xué)的發(fā)展DCE-MRI聯(lián)合免疫組織化學(xué)指標(biāo)對(duì)乳腺癌的綜合性評(píng)判為臨床治療及預(yù)后預(yù)測(cè)有一定的指導(dǎo)意義。乳腺是性激素依賴器官對(duì)其生長(zhǎng)、發(fā)育起調(diào)控作用，同時(shí)在誘導(dǎo)乳腺惡變中起重要作用。Her-2是一種原癌基因，正常乳腺組織中很少表達(dá)，其過(guò)度表達(dá)可提示乳腺癌患者預(yù)后不良，現(xiàn)已成為獨(dú)立預(yù)后因素。Her-2表達(dá)水平的高低與乳腺癌轉(zhuǎn)移的潛能呈正相關(guān)，提示Her-2與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和乳腺癌患者的預(yù)后相關(guān)〔10〕。Ki-67是細(xì)胞增殖活性標(biāo)志物〔11〕，是不良預(yù)后因素，是判斷侵襲力的重要指標(biāo)，其過(guò)度表達(dá)表明腫瘤的生長(zhǎng)速度快，即Ki-67陽(yáng)性表達(dá)越高提示惡性程度越高，預(yù)后越差。有研究提出〔12〕Ki-67高表達(dá)的腫瘤對(duì)化療藥物敏感，化療后其表達(dá)強(qiáng)度的降低可評(píng)估化療療效、預(yù)測(cè)生存率。

研究表明〔13〕，病灶大小與乳腺癌患者的預(yù)后直接相關(guān)，病灶越大，預(yù)后越差，生存期越短。Munzone等〔14〕提出病灶越大，Ki67的陽(yáng)性表達(dá)率越高，患者的病死率越高，與本研究結(jié)果示直徑≥5 cm病灶的陽(yáng)性表達(dá)率最高為63.6%，結(jié)果一致。強(qiáng)化形態(tài)是反映腫瘤侵襲力的標(biāo)志，研究發(fā)現(xiàn)腫瘤呈分葉時(shí)Ki-67高表達(dá)，惡性度更高〔15〕。本研究中強(qiáng)化形態(tài)呈分葉征的病灶有34.7%。在Ki-67陽(yáng)性表達(dá)中呈分葉征的病灶有69.2%較類圓形、不規(guī)則形病灶的陽(yáng)性表達(dá)率高，與陶維靜等〔16〕結(jié)果一致。本研究顯示病灶邊緣與Her-2陽(yáng)性表達(dá)呈正相關(guān)。邊緣毛刺是典型惡性腫瘤標(biāo)志，由乳腺小導(dǎo)管及其周圍間質(zhì)纖維組織增生有關(guān)，間質(zhì)纖維化呈放射狀擴(kuò)增進(jìn)入周圍組織，提示腫瘤血管增生活躍及腫瘤侵襲性的生長(zhǎng)方式〔17〕，因此毛刺狀邊緣的腫瘤高度提示乳腺癌。有研究認(rèn)為環(huán)形強(qiáng)化是鑒別乳腺癌的重要影像學(xué)征象〔18〕。病灶環(huán)形強(qiáng)化提示腫瘤邊緣微血管豐富，中心性壞死及中央纖維化。有研究認(rèn)為該征象提示腫瘤具有更強(qiáng)的侵襲力，預(yù)后不良〔19〕。另有報(bào)道稱環(huán)形強(qiáng)化方式與病理組織學(xué)預(yù)后指標(biāo)無(wú)相關(guān)性〔20〕。本研究提示病灶強(qiáng)化類型與乳腺癌的侵襲性及惡性程度無(wú)關(guān)，對(duì)預(yù)后的評(píng)估無(wú)明顯意義，與舒虹等〔15〕結(jié)果一致。該結(jié)果也可能與本研究的病理分型偏少、病例數(shù)偏少有關(guān)，不排除誤差的可能性。TIC能直觀地描述病灶的血流動(dòng)力學(xué)特征。相關(guān)研究〔21〕對(duì)TIC類型及對(duì)應(yīng)乳腺的良惡性關(guān)系趨于統(tǒng)一：Ⅰ型提示多為良性病變；Ⅱ型介于良惡性之間；Ⅲ型多提示惡性。本研究發(fā)現(xiàn)TIC類型可以預(yù)測(cè)Ki-67的表達(dá)程度。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與基因控制乳腺癌腫塊生物學(xué)行為有關(guān)，腫瘤分化程度較低，腫瘤細(xì)胞易脫落，引起血管及淋巴管轉(zhuǎn)移導(dǎo)致〔22〕，表明Her-2、Ki-67同步于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與相關(guān)研究一致〔23〕。本研究結(jié)果表明Her-2與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和乳腺癌患者的預(yù)后直接相關(guān)，與張瑰紅等〔24〕結(jié)論一致。

4 參考文獻(xiàn)

1Siegel RL.Cancer statistics,2017〔J〕.CA Cancer J Clin,2017;67:7-30.

2付 蘭，楊曉棠.三陰性乳腺癌 MRI征象與臨床病理特征的研究現(xiàn)狀〔J〕.國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2012;35(6)：539-42.

3Kataoka Y,Murata Y,Miyatake K,etal.Diffusion-weighted imaging for parasternal lymph nodes in breast cancer:report of two cases〔J〕.Magn Reson Med SCI,2011;10:53-7.

4Mabro M.Tamoxifen for early breast cancer:an overview of the randomised trials.Early BREAST cancer Trialists Collaborative Group〔J〕.Lancet,1998;351(9114):1451-67.

5中國(guó)抗癌協(xié)會(huì).乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)〔J〕.中國(guó)癌癥雜志,2015;25(9):692-754.

6Dowsett M，Nielsen TO，A′Hern R,etal.Assessment of Ki67 in breast cancer:recommendations from the International Ki67 in Breast Cancer Working Group〔J〕.J Natl Cancer Inst，2011；103:1656-64.

7Bauer K，Parise C，Caggiano V.Use of ER,PR,HER2 subtypes in conjunction with the 2007 St Gallen Consensus Statement for early breast cancer〔J〕.BMC Cancer,2010;10:228.

8徐倩倩.乳腺癌預(yù)后指標(biāo)的研究〔D〕.北京：北京協(xié)和醫(yī)院,2017.

9王美芹，董 珉，徐新宇.乳腺癌MRI表現(xiàn)與免疫組化相關(guān)性的初步研究〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010;20(8):1130-3.

10宋士群，黎 庶.乳腺癌X線征象與免疫組化標(biāo)記物相關(guān)性研究〔J〕.中國(guó)CT和MRI雜志，2008;12(6):25-8.

11Kawashima M，Katada Y，Shukuya T，etal.MR perfusion imaging using the arterial spin labeling technique for breast cancer〔J〕.J Magn Reson Imaging，2012;35(2):436-40.

12Tanei T,Shimomura A ，Shimazu K，etal.Prognostic significance of Ki-67 index after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer〔J〕.Eur J Surg Oncol,2011;37(2):155-61.

13韓仁峻.乳腺超聲對(duì)乳腺疾病的診斷價(jià)值〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南,2013;11(4)：252-3.

14Munzone E，Botteri E，Sciandivasci A,etal.Prognostic value of Ki-67 labeling index in patients with node-negative，triple-negative breast cancer〔J〕.Breast Cancer Res Treat，2012;134(1):277-82.

15舒 虹,梅金紅,譚亞敏,等.乳腺癌MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與ER、PR、CerbB-2及Ki-67相關(guān)性研究〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011;12(8)：97-100.

16陶維靜，胡春洪，柏根基,等.乳腺癌MRI強(qiáng)化特征與免疫組織化學(xué)相關(guān)性分析〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2016;35(5)：706-10.

17孟 欣,任瑞美.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振與乳腺癌分子亞型血管生成的相關(guān)性研究〔J〕.中華腫瘤防治雜志,2016;23(12):806-11.

18徐 慧，賈文霄，周 梅.乳腺癌動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI表現(xiàn)與病理、分子預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)性分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)，2011;19(2):121-4.

19Saeed SA，Masroor I,Beg M,etal.Diagnostic performance of breast MRI in the evaluation of contralateral breast in patients with diagnosed breast cancer〔J〕.Asian Pac J Cancer Prev,2015;16(17):7607-12.

20Mussurakis S,Gibbs P,Horsman A.Peripheral enhancement and spatial contrast uptake heterogeneity of primary breast tumors:quantitative assessment with dynamic MRI〔J〕.Compu Assist Tomogr,1998;22(1):35-46.

21Khouli RH,Macura KJ,Jacobs MA,etal.Dynamic contrast-enhanced MRI of the breast:quantitative method for kinetic curve type assessment〔J〕.AJR Am J Roentgenol,2009;193(4):295-300.

22李 剛,曾仲剛，覃達(dá)賢,等.乳腺癌的MRI征象與bcl-2、p53表達(dá)的相關(guān)性研究〔J〕.罕少疾病雜志，2016;23(1)：17-20.

23林黛英,周 妍,鄭少燕,等.乳腺癌 MRI表現(xiàn)與ER、PR、Her-2表達(dá)的相關(guān)性研究〔J〕.影像診斷與介入放射學(xué),2012;21(2)：95-9.

24張瑰紅，楊文濤，周曉燕，等.人表皮生長(zhǎng)因子受體-2基因與乳腺癌患者淋巴管新生的相關(guān)性及其對(duì)預(yù)后的影響〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2007;87(3):155-60.