付艷娜

(天津市第五中心醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，天津 300450)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病較為嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腎衰竭的重要原因，臨床上DN往往由持續(xù)性蛋白尿發(fā)展為終末期腎衰竭，導(dǎo)致病死率的升高〔1〕。部分學(xué)者研究證實(shí)，DN尤其是發(fā)展至終末期腎衰竭的病例往往合并較為明顯的營(yíng)養(yǎng)不良，而另一方面不良的飲食習(xí)慣或者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不良均可能加重DN發(fā)展〔2,3〕。對(duì)于DN患者在采取常規(guī)規(guī)范化藥物治療的同時(shí)，合理進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)于提高病人的生存質(zhì)量、改善腎功能狀況具有較為積極的意義。本研究探討DN患者營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)關(guān)注血清胱抑素(Cys)C與相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 天津市第五中心醫(yī)院115例DN患者根據(jù)主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為營(yíng)養(yǎng)良好組41例、輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良組56例、重度營(yíng)養(yǎng)不良組18例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：糖尿病的診斷依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①空腹血糖≥7.0 mmol/L；②隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；③口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h血糖值≥11.1 mmol/L；上述3點(diǎn)任何一點(diǎn)滿(mǎn)足即可診斷；DN診斷參考Mogensen〔5〕診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤的患者；②合并嚴(yán)重的肝腎功能不全的患者；③合并上消化道潰瘍、出血的患者。營(yíng)養(yǎng)良好組年齡56～78歲，平均(62.3±8.8)歲，其中男25例、女16例，糖尿病病程(11.8±2.7)年。輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良組年齡59～79歲，平均(65.2±9.5)歲，其中男36例、女20例，糖尿病病程(12.2±4.4)年。重度營(yíng)養(yǎng)不良組年齡61～75歲，平均年齡(64.7±7.3)歲，其中男12例、女6例，糖尿病病程(13.1±5.2)年。3組年齡、性別、糖尿病病程差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2SGA 根據(jù)患者的體重、膳食變化、消化道癥狀、活動(dòng)能力變化、應(yīng)激反應(yīng)、肱三頭肌的皮褶厚度、是否存在腹水、腳踝水腫等情況對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。

1.3體格檢查指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)量 測(cè)量患者的身高、體重、上臂中點(diǎn)圍(MAC)、肱三頭肌的皮褶厚度、計(jì)算患者的體質(zhì)指數(shù)(BMI)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白(Hb)、血清前白蛋白(PA)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、24 h尿蛋白排泄率(Uaer)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、CysC。

1.4指標(biāo)測(cè)量方法 使用日本日立公司IMMUNLIFE全自動(dòng)生化檢測(cè)儀器，相關(guān)配套試劑為南京凱基生物科技有限公司生產(chǎn)，采取患者清晨血，分離血清，4℃保存待測(cè)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.13組體格檢查指標(biāo)比較 3組身高、體重、BMI、MAC測(cè)定值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重度營(yíng)養(yǎng)不良組肱三頭肌的皮褶厚度顯著低于營(yíng)養(yǎng)良好組、輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.23組實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 營(yíng)養(yǎng)良好組、輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良組Hb、PA、TP、ALB、GLB顯著高于重度營(yíng)養(yǎng)不良組(P<0.05),且營(yíng)養(yǎng)良好組顯著高于輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良組(P<0.05)；營(yíng)養(yǎng)良好組、輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良組TC、LDL-C水平顯著低于重度營(yíng)養(yǎng)不良組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.33組腎功能指標(biāo)比較 營(yíng)養(yǎng)良好組、輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良組Uaer、BUN、Scr、CysC水平顯著低于重度營(yíng)養(yǎng)不良組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.4DN患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)與CysC的相關(guān)性 血清CysC水平與肱三頭肌皮褶厚度、Hb、PA、TP、ALB呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-2.604,P=0.031;r=-0.332,P=0.017;r=-0.312,P=0.019;r=-0.277,P=0.029;r=-0.256,P=0.035)。與GLB、TC、LDL-C不相關(guān)(r=-0.162、P=0.057;r=0.018、P=0.072;r=0.121,P=0.067)。

表1 3組體格檢查、腎功能指標(biāo)比較

與重度營(yíng)養(yǎng)不良組比較：1)P<0.05

表2 3組實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

與重度營(yíng)養(yǎng)不良組比較:1)P<0.05，與輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良組比較:2)P<0.05

3 討 論

我國(guó)糖尿病患者DN發(fā)生率約為35%，并發(fā)腎功能不全的病例數(shù)量約為7.5%，而其中由于各種原因發(fā)展為終末期腎衰竭的病例可達(dá)1.5%〔6〕，對(duì)于合并有DN或者不同水平的腎功能不全的臨床病例，多數(shù)合并有較為明顯的營(yíng)養(yǎng)不良〔7〕，而韓林燕〔8〕分析證實(shí)，一旦合并營(yíng)養(yǎng)不良，DN患者腎功能損傷將進(jìn)一步加劇，并通過(guò)隨訪74例相關(guān)病例后發(fā)現(xiàn)，5.5%的病例發(fā)展為終末期腎衰竭，遠(yuǎn)大于1.5%的平均水平〔9,10〕。不同DN患者營(yíng)養(yǎng)不良程度并不體現(xiàn)在患者的身高、體重等指標(biāo)的變化上〔11〕，較為嚴(yán)重的腎功能不全患者多數(shù)合并有較為明顯的水鈉潴留，進(jìn)而導(dǎo)致體重的升高，重度營(yíng)養(yǎng)不良DN患者相關(guān)指標(biāo)下降較為明顯，而膽固醇等指標(biāo)的異常升高則提示存在較為明顯的脂質(zhì)代謝紊亂〔12〕，相關(guān)飲食攝入原因分析可見(jiàn)85%～88%的DN患者攝入紅肉或者魚(yú)蝦奶類(lèi)食物會(huì)加重腎功能損傷，因此臨床上醫(yī)生對(duì)于患者類(lèi)似對(duì)于肉制品恐懼的心理應(yīng)進(jìn)行合理疏導(dǎo)，告知合理有限的進(jìn)食相關(guān)食物的重要性〔13〕。

CysC是真核細(xì)胞產(chǎn)生的低分子量非糖基化蛋白，為半胱氨酸蛋白抑制劑家族成員，其血清生成速率較為恒定，濃度指標(biāo)主要由腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)決定，同時(shí)不受性別、年齡、炎癥反應(yīng)、飲食等因素的影響，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CysC是反映GFR較為理想的指標(biāo)，其檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)如特異度及敏感度均較高〔14〕。 Takazakura等〔15〕證實(shí)，CysC與GFR存在較為顯著的負(fù)性相關(guān)關(guān)系，本文提示CysC能反映患者的腎功能狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況。

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