陸錦昆 潘海林 蘇宏業(yè) 黎英榮

(南寧市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 南寧 530031)

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變中最重要的表現(xiàn)，也是2型糖尿病的嚴重并發(fā)癥，具有較高的發(fā)病率，若未及時治療，患者視力會逐漸下降，甚至失明〔1〕。糖尿病視網(wǎng)膜病變的非增殖性病變，即Ⅰ～Ⅲ期為疾病的早前階段，若此時患者得到有效的治療，可延緩病情的發(fā)展，具有重要的臨床意義。他汀類藥物是臨床常用的降脂藥物，可有效降低血脂血糖，對糖尿病視網(wǎng)膜病變具有一定的臨床療效〔1〕。依帕司他是一種醛糖還原酶抑制劑，近年來被廣泛運用于糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療中，療效顯著〔2〕。但目前關(guān)于他汀類聯(lián)合依帕司他治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究較為罕見，本研究旨在觀察瑞舒伐他汀聯(lián)合依帕司他治療2型糖尿病早期視網(wǎng)膜病變的臨床療效及對血清胰島素生長因子(IGF)-1、B型腦鈉肽(BNP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料 選擇2015年4月至2017年4月在南寧市第二人民醫(yī)院治療的2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者62例，納入標準：(1)符合2型糖尿病相關(guān)診斷標準〔3〕；(2)經(jīng)檢測確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變。排除標準：(1)患有視網(wǎng)膜黃斑水腫；(2)合并嚴重的心、腦、腎、肝等疾??；(3)對本研究使用藥物具有過敏史；(4)近期接受過其他糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)治療。參與本研究的患者及其家屬均知情同意并簽署同意書，同時獲得該院倫理委員會的批準。將入選患者根據(jù)治療方案不同分為兩組，觀察組32例，男18例，女14例，年齡51～75〔平均(61.32±7.12)〕歲；病程5～20年，平均(14.32±3.74)年；空腹血糖8.21～13.64 mmol/L，平均(10.32±1.53)mmol/L；其中Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期11例。對照組32例，男19例，女13例，年齡53～78〔平均62.43±6.75)〕歲；病程5～19年，平均(13.87±4.02)年；空腹血糖8.43～12.86 mmol/L，平均(10.75±1.42)mmol/L；其中Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期9例。兩組性別、年齡、病程、分期等一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者均給予低鈉、低脂等飲食，控制血壓，抗血小板聚集，口服降糖藥物等基礎(chǔ)治療。對照組在此基礎(chǔ)上口服瑞舒伐他汀片(AstraZeneca UK limited，5mg，20150318)，5 mg/次，1次/d；觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用依帕司他片(揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司，50 mg，20150312)治療，于餐前口服，50 mg/次，3次/d。兩組均連續(xù)治療3個月。

1.3觀察指標 治療結(jié)束后，觀察兩組臨床療效；治療前后檢測兩組血清IGF-1、BNP、HbA1c水平及血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、三醋酸纖維素(TAC)水平。

于治療前后收集兩組空腹靜脈血3 ml，離心處理后取上清液置于-80℃環(huán)境中待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IGF-1水平，使用心梗心衰快速檢測儀及其試劑盒檢測BNP水平，采用親和層析微柱測定HbA1c水平。采用硫代巴比妥酸法檢測MDA水平，SOD 水平檢測使用黃嘌呤氧化酶法，使用總抗氧化能力檢測試劑盒檢測TAC水平。

療效標準參照相關(guān)文獻進行〔4〕：(1)顯效：治療后患者眼底視網(wǎng)膜出血、紅腫等病變顯著緩解，血管直徑擴張10%以上；(2)有效：治療后患者眼底視網(wǎng)膜出血、紅腫等病變明顯減輕，血管直徑擴張5%以上；(3)無效：治療后患者眼底視網(wǎng)膜出血、紅腫等病變及血管直徑無明顯好轉(zhuǎn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效分析 觀察組總有效率(93.8%)明顯高于對照組(80.0%，P<0.05)。見表1。

2.2血清IGF-1、BNP、HbA1c水平分析 治療前，兩組IGF-1、BNP、HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者上述指標水平均明顯改善，且觀察組IGF-1、BNP、HbA1c水平均顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效比較〔(n)%,n=32〕

表2 兩組治療前后血清IGF-1、BNP、HbA1c及氧化應(yīng)激相關(guān)指標水平比較

2.3氧化應(yīng)激指標分析 治療前，兩組MDA、SOD、TAC水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組上述指標水平明顯改善，且觀察組MDA水平顯著低于對照組，SOD、TAC顯著高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

2型糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致老年糖尿病患者失明的主要原因，其發(fā)病機制目前尚未明確，但普遍認為是由于糖尿病患者胰島素代謝失常，從而誘發(fā)眼組織、神經(jīng)及微血管改變，導(dǎo)致眼的營養(yǎng)及視功能受損；同時，糖尿病患者體內(nèi)血液改變可使血管內(nèi)皮細胞功能異常，損害血-視網(wǎng)膜屏障〔5〕。在病理學(xué)上，糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于一種細胞增殖性疾病，因此，此疾病的發(fā)生發(fā)展與細胞增殖的調(diào)控失常具有密切關(guān)系〔6〕。

IGF-1是一種促進合成代謝的物質(zhì)，具有類似生長激素的作用，對內(nèi)皮細胞增殖、移行具有促進作用，同時可加速蛋白酶分泌；可促進視網(wǎng)膜細胞內(nèi)葡萄糖運轉(zhuǎn)，使細胞出現(xiàn)增殖與肥大，誘發(fā)新生血管形成〔7〕。據(jù)相關(guān)研究顯示，在人眼球玻璃體中的IGF-1可促進視網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞的趨化性，形成新生血管；同時可誘導(dǎo)血管平滑肌細胞的產(chǎn)生，釋放氧自由基，降解血管基膜，誘導(dǎo)新生血管的形成〔8〕。此外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，IGF-1在新生血管生成的過程中不僅可促進細胞的遷移及增殖，同時可促進視網(wǎng)膜膠原酶的形成，從而溶解視網(wǎng)膜膠原，削弱內(nèi)皮細胞的固定性，誘發(fā)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展〔9〕。

據(jù)有關(guān)文獻結(jié)果表明，糖尿病微血管并發(fā)癥患者血清BNP水平明顯升高〔10〕。本研究結(jié)果也顯示，患者在治療前血清BNP明顯高于正常值。筆者認為，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者通常伴有其他糖尿病并發(fā)癥，如糖尿病心臟病、腎病等，從而增加了BNP水平。HbA1c是由紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖相互結(jié)合形成的不可逆產(chǎn)物，與血糖濃度呈正比關(guān)系〔11〕。因此，臨床常用此指標反映糖尿病病情及糖尿病視網(wǎng)膜病變的情況。

在糖尿病視網(wǎng)膜病變早期階段進行有效的治療，可延緩病情進展，改善其預(yù)后，具有重要的臨床意義。瑞舒伐他汀是臨床較為常用的還原酶抑制劑，具有抗氧化、改善內(nèi)皮功能等作用〔12〕。依帕司他是一種醛酶還原酶抑制劑，可阻斷多元醇代謝途徑的激活，同時可改善微血管瘤、血管滲出等微血管病變，糾正血流動力學(xué)異常；此外，對神經(jīng)營養(yǎng)因子的缺乏具有調(diào)節(jié)作用，從而加快視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)功能，提高患者視力〔13〕。由此可見，將瑞舒伐他汀與依帕司他二者連用，具有協(xié)同作用，通過穩(wěn)定視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞功能改善患者眼底視網(wǎng)膜出血、血腫等病變，可對視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)屏障起保護作用，擴張視網(wǎng)膜微血管，促進臨床癥狀的改善，達到治療的目的。本研究也顯示，患者使用聯(lián)合用藥后，其血清IGF-1、BNP、HbA1c水平明顯改善，氧化應(yīng)激也得到顯著改善，且臨床總有效率明顯提高。

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