程 平 宋 路 趙華靈 李春慧 王一鳴 陳朔華 吳云濤

(開(kāi)灤總醫(yī)院心內(nèi)科，河北 唐山 063000)

血壓變異性(BPV)是指血壓在一定時(shí)間內(nèi)波動(dòng)的程度，按其觀測(cè)時(shí)間的長(zhǎng)短可分為長(zhǎng)時(shí)BPV(數(shù)天間、數(shù)周間、年度間BPV)和短時(shí)BPV(24 h、日間、夜間BPV)。目前計(jì)算BPV的方法包括標(biāo)準(zhǔn)差(SD)〔1〕、獨(dú)立變異性(VIM)〔2〕、極差(MMD)〔3〕、平均真實(shí)變異性(ARV)〔3〕等。有研究發(fā)現(xiàn)收縮壓變異性(SBPV)與心血管事件〔4，5〕、靶器官損害〔3，6，7〕有關(guān)，且獨(dú)立于血壓水平〔8，9〕。靶器官損害的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，早期表現(xiàn)為動(dòng)脈彈性降低，而臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)是動(dòng)脈彈性減退的敏感指標(biāo)〔10～12〕。Ozawa等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)24 h、日間SBPV與baPWV無(wú)關(guān)聯(lián)，夜間SBPV與之有關(guān)聯(lián)；但是Ichihara等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)24 hSD與baPWV有關(guān)聯(lián)；而且上述兩個(gè)研究人群均為高血壓人群。本文根據(jù)開(kāi)灤研究(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-TNC-1100 1489)資料，分析不同短時(shí)SBPV指標(biāo)(SD、VIM、MMD、ARV)與老年人群baPWV的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006～2007年由開(kāi)灤總醫(yī)院、開(kāi)灤林西醫(yī)院、開(kāi)灤趙各莊醫(yī)院、開(kāi)灤唐家莊醫(yī)院、開(kāi)灤范各莊醫(yī)院、開(kāi)灤呂家坨醫(yī)院、開(kāi)灤荊各莊醫(yī)院、開(kāi)灤林南倉(cāng)醫(yī)院、開(kāi)灤錢(qián)家營(yíng)醫(yī)院、開(kāi)灤馬家溝醫(yī)院、開(kāi)灤醫(yī)院分院共計(jì)11家醫(yī)院對(duì)開(kāi)灤集團(tuán)在職及離退休職工進(jìn)行了第一次健康體檢，收集相關(guān)資料。此后分別于2008～2009、2010～2011年由參加第一次體檢的醫(yī)務(wù)人員在相同地點(diǎn)對(duì)同一人群按第一次體檢的時(shí)間順序分別進(jìn)行第二、三次健康體檢，調(diào)查內(nèi)容、人體測(cè)量、生化指標(biāo)檢測(cè)均同第一次健康體檢。在第三次健康體檢時(shí)采用整群抽樣的方法抽取在開(kāi)灤總醫(yī)院、開(kāi)灤林西醫(yī)院、開(kāi)灤趙各莊醫(yī)院進(jìn)行健康體檢且年齡≥60歲的開(kāi)灤集團(tuán)離退休員工作為備選人群，然后按照該人群25%的比例隨機(jī)抽取作為觀察對(duì)象，完成健康體檢項(xiàng)目并征得觀察對(duì)象同意后重新預(yù)約時(shí)間進(jìn)一步行臥、立位血壓測(cè)量，頸部血管超聲檢查，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，脈搏波波速檢查及微量尿蛋白檢測(cè)(第三次健康體檢)。在上述3所醫(yī)院體檢且年齡≥60歲的開(kāi)灤離退休員工共計(jì)12 257例(占第三次健康體檢且年齡≥60歲的開(kāi)灤離退休員工的52.67%)，按25%比例抽取3 064例，其中同意參加本研究者2 860例(應(yīng)答率為93.34%)，但由于各種原因未能參加者46例，最終參加本研究者2 814例(實(shí)際應(yīng)答率91.84%)。其中符合排除標(biāo)準(zhǔn)者350例，實(shí)際入選2 464例組成研究隊(duì)列。在2 464例研究對(duì)象中完成動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)者1 838例，其中日間動(dòng)態(tài)血壓資料不達(dá)標(biāo)者40例，夜間動(dòng)態(tài)血壓資料不達(dá)標(biāo)者220例，最終動(dòng)態(tài)血壓資料合格者1 578例，baPWV資料缺失者574例，最終納入統(tǒng)計(jì)分析的為1 004例。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：身體無(wú)嚴(yán)重殘疾、能自立行走接受檢查者；認(rèn)知能力無(wú)缺陷，能完成問(wèn)卷者；同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟瓣膜病及心肌病者；頻發(fā)期前收縮者(>6次/min)；房顫、房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者；2 w內(nèi)服用抗精神病藥物、抗帕金森藥物、抗抑郁癥藥物及鎮(zhèn)靜止痛藥物者。

1.3資料收集 流行病學(xué)調(diào)查內(nèi)容、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、生化指標(biāo)檢測(cè)見(jiàn)本課題組已發(fā)表的文獻(xiàn)〔15〕。吸煙定義為近1年平均每天至少吸1支煙；飲酒定義為近1年平均每日飲白酒(酒精含量50%以上)100 ml，持續(xù)至少1年以上；體育鍛煉定義為每周鍛煉≥3次，每次持續(xù)時(shí)間至少30 min。

1.4動(dòng)態(tài)血壓檢查 動(dòng)態(tài)血壓檢查：采用經(jīng)歐洲CE、美國(guó)FDA、中國(guó)SFDA認(rèn)證的SunTech Oscar2動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀及美國(guó)Spacelabs Ultralite 90217 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行測(cè)量。強(qiáng)調(diào)測(cè)血壓時(shí)上臂不動(dòng)，盡可能保持手臂伸直和靜止?fàn)顟B(tài)；保護(hù)裝置不受外撞和浸濕等。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)期間，受試者可正常生活、活動(dòng)、休息。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的有效血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)該達(dá)到監(jiān)測(cè)次數(shù)的70%以上，或日間成功讀數(shù)≥10次或夜間成功讀數(shù)≥5次〔16〕，測(cè)量血壓空白時(shí)段不應(yīng)超過(guò)2 h。日間時(shí)間定義為6：00 AM～10：00 PM，夜間時(shí)間定義為10：00 PM～6：00 AM。動(dòng)態(tài)血壓要求6：00 AM～10：00 PM每15 min測(cè)量1次，10：00 PM～6：00 AM每30 min測(cè)量1次。

1.5baPWV測(cè)定 于體檢當(dāng)日上午7：00～9：00，采用歐姆龍健康醫(yī)療(中國(guó))有限公司生產(chǎn)的BP-203RPEⅢ網(wǎng)絡(luò)化動(dòng)脈硬化檢測(cè)裝置采集baPWV數(shù)值。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)連接，直接讀取數(shù)據(jù)。檢查室室溫保持在22℃～25℃，測(cè)量前叮囑觀察對(duì)象不吸煙，休息5 min以上，錄入觀察對(duì)象性別、年齡、身高、體重，囑其穿薄衣，檢測(cè)開(kāi)始時(shí)觀察對(duì)象保持安靜，去枕平臥，雙手手心向上置于身體兩側(cè)，將四肢血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部，上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，心音采集裝置放于受檢者心前區(qū)，左右腕部夾好心電采集裝置，對(duì)每位觀察對(duì)象重復(fù)測(cè)量?jī)纱?，取第二次?shù)據(jù)為最后結(jié)果。

1.6觀察指標(biāo) ①短時(shí)收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(SSD)：采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)所得的SSD表示，24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差即24 h SSD，日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差即日間SSD，夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差即夜間SSD。②VIM〔17〕。③MMD。④ARV〔2〕。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0和SAS9.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1觀察對(duì)象一般情況 在1 004例研究對(duì)象中，平均年齡(67.25±6.01)歲，男631例(62.8%)，女373例(37.2%)。將24 h SSD進(jìn)行四分位(SSD<12.08 mmHg為第一分位組，12.08 mmHg≤SSD<14.30 mmHg為第二分位組，14.30 mmHg≤SSD<17.24 mmHg為第三分位組，SSD≥17.24為第四分位組)，各組之間的24 h平均心率、24 h平均SBP、體重指數(shù)(BMI)隨著SBPV的增加呈上升趨勢(shì)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)除第三分位組外基本呈下降趨勢(shì)，且組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、年齡、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、吸煙、飲酒、體育鍛煉及服降壓藥情況各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 1 004例觀察對(duì)象的一般情況

2.2不同SBP分組的SBPV情況 將24 h、日間、夜間平均SBP進(jìn)行四分類(lèi)(平均SBP<120 mmHg為第一分位組，120 mmHg≤平均SBP<140 mmHg為第二分位組，140 mmHg≤平均SBP<160 mmHg為第三分位組，平均SBP>160 mmHg為第四分位組)，采用方差分析觀察不同短時(shí)SBPV指標(biāo)是否隨著SBP的增加而升高。結(jié)果顯示，除VIM外，隨著平均SBP的增加，短時(shí)SBPV均呈上升趨勢(shì)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3不同短時(shí)SBPV分組的baPWV情況 取不同SBPV中位數(shù)進(jìn)行分組，觀察兩組之間的baPWV情況。在四種SBPV分組中，除夜間VIM組外，24 h、日間、夜間高水平SBPV組的baPWV水平均明顯高于低水平SBPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 不同SBP分組的SBPV指標(biāo)比較

表3 不同SBPV分組的baPWV水平比較

2.4不同短時(shí)SBPV指標(biāo)間及各指標(biāo)與baPWV的秩相關(guān)分析 不同短時(shí)SBPV指標(biāo)之間均呈顯著正相關(guān)(P<0.001)；不同日間SBPV、24 h SSD、24 h MMD、24 h ARV、夜間SSD均與baPWV呈正相關(guān)(P<0.001，P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5不同短時(shí)SBPV指標(biāo)影響baPWV的逐步線性回歸分析 以baPWV為因變量，以24 h、日間、夜間SBPV作為自變量，采用逐步線性回歸分析方法，校正了性別、年齡、24 h/日間/夜間平均SBP、24 h/日間/夜間平均心率、BMI、FBG、HDL-C、服降壓藥、吸煙、飲酒之后，短時(shí)SBPV指標(biāo)均與baPWV無(wú)線性關(guān)系(P>0.05)；24 h、日間、夜間平均SBP均與baPWV呈正線性相關(guān)，見(jiàn)表5～表7。

表4 短時(shí)SBPV指標(biāo)與baPWV的秩相關(guān)分析(r值)

1)P<0.001，2)P<0.05

表5 不同24 h SBPV指標(biāo)影響baPWV的逐步線性回歸分析

表6 不同日間SBPV指標(biāo)影響baPWV的逐步線性回歸分析

表7 不同夜間SBPV指標(biāo)影響baPWV的逐步線性回歸分析

3 討 論

脈搏波傳導(dǎo)速度不僅是心血管事件和全因死亡的有效預(yù)測(cè)因子〔18〕，而且是判斷動(dòng)脈硬化的敏感指標(biāo)〔10～12〕。研究證實(shí)年齡〔19，20〕、收縮壓〔21〕是影響baPWV的重要因素，近年來(lái)也有研究發(fā)現(xiàn)短時(shí)SBPV〔14〕與baPWV呈正相關(guān)，但是也有研究發(fā)現(xiàn)短時(shí)SBPV與baPWV無(wú)線性相關(guān)〔13〕，且上述研究都是小樣本高危人群的研究，我們研究的重要發(fā)現(xiàn)是在大樣本老年人群中證實(shí)：不同短時(shí)SBPV指標(biāo)與baPWV均無(wú)線性相關(guān)。

與本研究結(jié)果相同，Wei等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)高水平SBPV組的頸股脈搏波傳導(dǎo)速度(cfPWV)高于低水平SBPV組，不同短時(shí)SBPV指標(biāo)之間均呈正相關(guān)。在不同短時(shí)SBPV指標(biāo)影響baPWV的逐步線性回歸分析中，校正其他混雜因素后，我們發(fā)現(xiàn)不同短時(shí)SBPV指標(biāo)均與baPWV無(wú)線性關(guān)系；但是24 h、日間、夜間平均SBP均與baPWV呈正線性相關(guān)。Ozawa等〔13〕對(duì)111例高血壓住院患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)24 h、日間SBPV與baPWV無(wú)線性相關(guān)；而且Ciobanu等〔22〕研究也發(fā)現(xiàn)日間、夜間SBPV與cfPWV均無(wú)關(guān)聯(lián)；Wei等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)24 h、日間、夜間平均SBP在校正了包括對(duì)應(yīng)的SBPV在內(nèi)的其他混雜因素后仍然均與cfPWV呈正線性相關(guān)。

短時(shí)BPV主要反映血流動(dòng)力學(xué)、體液的改變(血管緊張素Ⅱ、緩激肽、內(nèi)皮素-1，胰島素，一氧化氮)〔23〕和動(dòng)脈彈性性能的改變(減少動(dòng)脈順應(yīng)性)；高的BPV更能增加血管內(nèi)皮振蕩剪切應(yīng)力，更加有助于早期動(dòng)脈粥樣硬化(增加黏附分子的表達(dá)，促進(jìn)氧化進(jìn)程，一氧化氮合成酶減少)〔24，25〕。但是在本研究中，更高的短時(shí)SBPV與baPWV無(wú)線性相關(guān)。這可能是因?yàn)閎aPWV作為判斷動(dòng)脈硬化的敏感指標(biāo)，代表動(dòng)脈彈性降低的累積過(guò)程，是動(dòng)脈管壁的一種長(zhǎng)期慢性的改變；而短時(shí)SBPV代表短期的血壓波動(dòng)，所以與baPWV無(wú)線性相關(guān)。而有研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化是長(zhǎng)期高血壓和其他危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的并發(fā)癥〔26〕，持續(xù)的高血壓可以增加大動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷，導(dǎo)致動(dòng)脈順應(yīng)性降低，進(jìn)一步發(fā)展為動(dòng)脈硬化，所以短時(shí)SBP可以直觀反映動(dòng)脈彈性性能。不同短時(shí)SBPV指標(biāo)與baPWV均無(wú)線性相關(guān)；但是短時(shí)平均SBP均與baPWV呈正線性相關(guān)。因此我們認(rèn)為短時(shí)平均SBP對(duì)于baPWV的預(yù)測(cè)強(qiáng)度大于短時(shí)SBPV，即短時(shí)平均SBP進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并把動(dòng)態(tài)血壓這一檢查更好運(yùn)用到臨床工作中。

本研究雖然發(fā)現(xiàn)了不同短時(shí)SBPV指標(biāo)與baPWV均無(wú)線性相關(guān)，短時(shí)平均SBP與baPWV均呈正線性相關(guān)，但是本研究有一定的局限性，因?yàn)楸狙芯渴菣M斷面研究，因此僅能提示短時(shí)平均SBP與baPWV之間存在密切關(guān)聯(lián)，不能確定其因果關(guān)系。本文研究結(jié)果僅適用于老年人群，難以推廣到所有人群，但對(duì)于控制老年人血壓、預(yù)防老年人動(dòng)脈粥樣硬化方面具有指導(dǎo)意義。我們?cè)谠u(píng)價(jià)不同SBPV指標(biāo)與baPWV之間的關(guān)系時(shí)，雖然盡可能校正了可能的混雜因素，但是仍有其他的混雜因素未被校正，如溫度、環(huán)境變化等。

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