周新浪 黃偉劍 陳達(dá)開

(溫州巿中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 溫州 325000)

急性心肌梗死(AMI)為冠心病的一種嚴(yán)重類型，具有病情兇險(xiǎn)、發(fā)病急及病死率高等特點(diǎn)〔1～3〕。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是常見(jiàn)的AMI類型，常見(jiàn)于老年人〔4〕，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是治療急性STEMI最有效的一種方法，能夠有效、持續(xù)、早期地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，從而實(shí)現(xiàn)心肌有效再灌注〔5〕。本研究探討老年急性STEMI罪犯血管狹窄程度與心肌灌注的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選自溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院于2012年12月至2014年12月收治的老年急性STEMI患者121例，依據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：心臟生物標(biāo)志物增高或增高后下降，至少有1次數(shù)值大于參考值上限的99百分位，且有以下至少1項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：①心電圖出現(xiàn)病理性Q波；②心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化；③心肌缺血臨床癥狀；④影像學(xué)癥狀表明區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛐碌男募』盍适?。納入者男81例，女40例，年齡70～85〔平均(78.91±4.35)〕歲，平均體重指數(shù)(BMI)(23.87±2.46)kg/m2。本研究經(jīng)溫州巿中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型缺血性胸痛，標(biāo)準(zhǔn)心電圖上ST段在相鄰2個(gè)或者以上導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV；②急性STEMI發(fā)病時(shí)間12 h以內(nèi)；③均采用血栓抽吸術(shù)，罪犯血管均植入支架；④簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、肺功能嚴(yán)重異常者；②精神疾病者；③血管抽吸前進(jìn)行了預(yù)擴(kuò)張；④橋血管病變、支架內(nèi)血栓病變、左主干病變、對(duì)角支病變或者各種原因未能植入支架。

1.3方法 兩組患者均于入院后即刻給予阿司匹林(生產(chǎn)廠家：德國(guó)拜耳制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J53020321)300 mg/d和氯吡格雷(生產(chǎn)廠家：賽諾菲杭州制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130007)300～600 mg/d，術(shù)中冠脈內(nèi)給予欣維寧(生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥中國(guó)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165)12～15 ml，硝酸甘油針(生產(chǎn)廠家：山東圣魯制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字20058649)100～200 μg。血栓抽吸后行冠狀動(dòng)脈造影圖像血管分析，采用冠狀動(dòng)脈造影定量分析技術(shù)(QCA) 測(cè)量罪犯病變的狹窄程度。QCA的步驟：①選擇序列中的一幀，邊界清晰盡可能切線位展示靶病變，在心動(dòng)周期的舒張末期進(jìn)行測(cè)量。②導(dǎo)管直徑的校準(zhǔn)：圖像中包含具有清晰邊界并充盈造影劑的導(dǎo)管影像，明確導(dǎo)管的尺寸，選擇大約1 cm的直段，盡可能不選擇模糊部分或?qū)Ч茼敹?。③定量冠狀?dòng)脈測(cè)量：參考血管直徑(RVD)：靶病變近端和遠(yuǎn)端5 mm處參考血管段的平均值；最小血管直徑(MLD)；直徑狹窄DS率%=(1-MLD/RVD)×100%。冠狀動(dòng)脈心肌密度測(cè)量：采用增強(qiáng)掃描3 mm層厚重建圖像中，選取患者主動(dòng)脈瓣下緣平面橫軸位圖像的左心室心肌為測(cè)量平均目標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1血管狹窄發(fā)生情況 DS<50%(正常組)45例、50%≤DS且<70%(輕度狹窄)42例、DS≥70%(重度狹窄組別)34例。

2.2不同性別、年齡和BMI患者發(fā)生DS程度的情況 見(jiàn)表1。各組性別、年齡和BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3不同血管狹窄程度心肌密度值比較 見(jiàn)表2。重度狹窄組心尖部、心室側(cè)壁和室間隔前部心肌密度明顯高于正常組和中度狹窄組，中度狹窄組心尖部、心室側(cè)壁和室間隔前部心肌密度值明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同性別、年齡和BMI血管狹窄程度發(fā)生情況

表2 不同血管狹窄程度心肌密度值比較

與正常組比較：1)P<0.05；與中度狹窄組比較：2)P<0.05

3 討 論

STEMI發(fā)生是由于不穩(wěn)定斑塊的破裂或侵蝕，首要治療目標(biāo)是高效、迅速的恢復(fù)心肌組織血流，從而減輕缺血心肌的進(jìn)一步損傷和壞死〔7,8〕。急診PCI是恢復(fù)心肌組織血流的首選治療方法，但PCI后仍有部分患者心外膜血管未能達(dá)到TIMI3級(jí)，即使達(dá)到TIMI3級(jí)，部分患者也未必達(dá)到完全的心肌組織水平灌注〔9～11〕。對(duì)于同樣達(dá)到TIMI3級(jí)的患者，心肌呈色分級(jí)MBG 0～1級(jí)的住院病死率高達(dá)6.2%，而MBG3級(jí)的住院病死率僅2%，兩者相差3倍多〔12〕。臨床中多以傳統(tǒng)的TIMI血流評(píng)價(jià)心外膜血管血流恢復(fù)情況，經(jīng)典的無(wú)復(fù)流和慢血流定義也是建立在TIMI血流評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，這顯然對(duì)心肌組織微灌注評(píng)價(jià)有局限性〔13〕。冠狀動(dòng)脈正常情況下能夠?yàn)樾呐K提供充足的血液，同時(shí)由于心肌自身的攝氧能力，能夠保證心肌足夠的血、氧供應(yīng)。而當(dāng)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈管腔逐漸狹窄，通過(guò)的血液逐漸降低導(dǎo)致心肌無(wú)法得到足夠的氧氣和血液，則會(huì)心肌細(xì)胞出現(xiàn)水腫、缺血、壞死，進(jìn)一步致使心肌細(xì)胞凋亡〔14,15〕。心肌微血管毒素、冠狀動(dòng)脈狹窄與心肌灌注缺損相關(guān)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為隨著狹窄程度加重心肌灌注下降，本研究表明，是由輕度狹窄時(shí)，心肌細(xì)胞自身的代償作用結(jié)合冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立，并且血液能夠經(jīng)這些側(cè)支繞過(guò)阻塞部位將血液輸送到遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域，從而使心肌細(xì)胞缺血缺氧暫時(shí)緩解，但病情繼續(xù)惡化，則會(huì)導(dǎo)致管腔閉塞，此時(shí)則會(huì)使得心肌細(xì)胞壞死，心肌密度顯著低于正?！?6〕，而心肌梗死患者由于上述保護(hù)機(jī)制的存在出現(xiàn)心肌密度的增高。此外，梗死區(qū)心肌密度下降能夠反映該區(qū)域心肌局部灌注下降，但其具體機(jī)制尚未完全闡明，認(rèn)為可能是由于局部微血管受損、對(duì)比劑流入和血液減少引起。綜上，老年急性ST段抬高型心肌梗死患者存在嚴(yán)重的血管狹窄，血管狹窄越重心肌密度越高灌注越好。

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