張立敏 王偉群 張明亮 姚秀佳 趙曉蓮 趙文杰

(佳木斯市中心醫(yī)院心內科，黑龍江 佳木斯 154002)

經皮冠狀動脈介入(PCI)由于可迅速使狹窄甚至閉塞冠脈血管疏通，使心肌血運重建，故被認為是急性非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)最重要的治療手段。PCI的成功與否，不僅取決于PCI手術操作，還取決于積極的藥物配合治療。應有抗血小板藥物治療NSTEMI可最大限度地預防PCI術后支架內血栓的形成和不良心血管事件的發(fā)生。臨床上常用的抗血小板藥物有阿司匹林、P2Y12受體抑制劑氯吡格雷和替格瑞洛等。氯吡格雷是一種前體藥物，它在抗血小板中有一定缺點，如藥效慢、藥物抵抗、停藥后血小板功能恢復時間延長等〔1〕。作為新型抗血小板藥物，替格瑞洛與氯吡格雷相比，優(yōu)勢明顯，其能更有效、迅速地發(fā)揮血小板抑制效應，并降低缺血事件的發(fā)生〔2〕。P2Y12受體抑制劑除具有直接抗血小板作用外，亦在降低硬化斑塊炎癥反應、穩(wěn)定和修復血管內皮功能中發(fā)揮關鍵作用〔3〕。本實驗旨在探討應用替格瑞洛與氯吡格雷治療在NSTEMI患者PCI術后炎癥反應中的重要作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2017年1月診斷為NSTEMI并行PCI治療的患者36例，男19例，女17例，年齡46～81(平均66.81)歲。排除標準：惡性腫瘤、自身免疫性疾病、高血壓病、惡性感染、嚴重心力衰竭或肝腎功能不全等。將患者分為替格瑞洛組17例，男10例，女7例，年齡47～81(平均67)歲；氯吡格雷組19例，男9例，女10例，年齡46～80(平均66)歲。

1.2治療 替格瑞洛組：PCI術前口服阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg；PCI術后口服阿司匹林100 mg(1次/d)和替格瑞洛90 mg(2次/d)。氯吡格雷組：PCI術前口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg；PCI術后口服阿司匹林100 mg(1次/d)和氯吡格雷75 mg(1次/d)。

1.3試劑及儀器 白細胞介素(IL)-6及IL-10酶聯免疫吸附實驗(ELISA)檢測試劑盒由武漢博士德公司提供；低溫離心機由美國Beckman公司提供；全自動多功能酶標儀由美國BioTek公司提供。

1.4ELISA檢測 所有患者于PCI術前、后24 h、7、14 d抽取肘靜脈血5 ml，離心收集血清后應用雙抗夾心酶聯免疫吸附法按試劑盒說明書操作測取IL-6和IL-10濃度。

1.5統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1血清IL-6含量比較 氯吡格雷組和替格瑞洛組PCI后24 h、7、14 d的血清IL-6含量均明顯低于PCI前(P<0.05)。氯吡格雷組PCI后24 h、7、14 d血清IL-6含量顯著高于替格瑞洛組(P<0.05)。見表1。

2.2血清IL-10含量比較 氯吡格雷組和替格瑞洛組PCI后24 h、7、14 d的血清IL-10含量均明顯高于PCI前(P<0.05)。氯吡格雷組PCI后24 h、7、14 d血清IL-10含量顯著低于替格瑞洛組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清IL-6、IL-10含量

與PCI前比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與氯吡格雷組比較：3)P<0.05，4)P<0.01

3 討 論

由于聯合應用阿司匹林和氯吡格雷雙聯藥物在抗血小板治療中療效明顯，故已成為急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者PCI后的主要藥物配伍。然而，作為前體藥物的氯吡格雷需在肝內轉換后才能發(fā)揮作用，因此其存在起效慢、反應低下或無反應等缺點〔4〕。作為一種新型P2Y12受體拮抗劑，替格瑞洛是一種非前體藥物，無需經肝代謝激活就能直接作用于 P2Y12受體，故肝細胞色素氧化酶(CYP)2C19基因多態(tài)性不影響其活性，替格瑞洛及其代謝產物均具有生物活性，能迅速有效地抑制二磷酸酸腺苷(ADP)介導的血小板聚集〔5〕。Wallentin等〔6〕研究報道，替格瑞洛較氯吡格雷更能降低ACS患者因血管原因所致的死亡率、心肌梗死率及腦卒中率。由此可見，替格瑞洛抗血小板及降低不良心血管事件發(fā)生的作用優(yōu)于氯吡格雷。

炎癥反應在ACS發(fā)生、發(fā)展及PCI后再狹窄及并發(fā)癥的出現中起關鍵作用。當白細胞分化抗原40配體(CD40L)結合并活化CD40受體后，可刺激炎性趨化因子的分泌，趨化巨噬、淋巴細胞炎性細胞向動脈粥樣硬化斑塊部位遷移，并引發(fā)炎癥反應，從而增加斑塊的不穩(wěn)定性〔7〕。促炎性細胞因子IL-6可加重冠狀動脈內炎癥反應，促進纖維蛋白原和肝C-反應蛋白生成，刺激血小板生成，因此可作為前凝血物質而增加ACS 斑塊破裂風險〔8〕。IL-10作為細胞因子中干擾素家族成員，可經核轉錄因子-κB等途徑在轉錄水平上顯著抑制IL-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎癥細胞因子〔9〕。由此可見，氯吡格雷和替格瑞洛均可經降低NSTEMI患者炎癥反應而維持血管內皮的穩(wěn)定，而替格瑞洛的作用更顯著。

4 參考文獻

1Kern MJ."Conversations in cardiology"：how do you pick the best antiplatelet drug-clopidogrel，prasugrel，ticagrelor for your PCI patient〔J〕?Catheter Cardiovasc Interv，2012；79(2)：255-62.

2Storey RF，Angiolillo DJ，Patil SB，etal. Inhibitory effects of ticagrelor compared with clopidogrel on platelet function in patients with acute coronary syndromes：the PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes) PLATELET substudy〔J〕.J Am Coll Cardiol，2010；56(18)：1456-62.

3閆 顏，安俊鳳，丁希正.氯吡格雷、替格瑞洛對老年不穩(wěn)定型心絞痛患者炎癥反應的影響〔J〕.中國老年學雜志，2017；37(21)：5313-5.

4Gurbel PA，Bliden KP，Hiatt BL，etal.Clopidogrel for coronary stenting：response variability，drug resistance，and the effect of pretreatment platelet reactivity〔J〕.Circulation，2003；107(23)：2908-13.

5Lombo B，Diez JG.Ticagrelor：the evidence for its clinical potential as an oral antiplatelet treatment for the reduction of major adverse cardiac events in patients with acute coronary syndromes〔J〕.Core Evid，2011；6：31-42.

6Wallentin L，Becker RC，Budaj A，etal.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes〔J〕.N Engl J Med，2009；361(11)：1045-57.

7白 琳，王云枝，鄧 洋.sCD40L、IL-10與DM2患者微血管病變的相關性研究〔J〕.放射免疫學雜志，2013；26(2)：192-3.

8Kerr R，Stirling D，Ludlam CA.Interleukin 6 and haemostasis〔J〕.Br J Haematol，2001；115(1)：3-12.

9趙寧偉，殷志敏.關于IL-10抗炎機制的研究〔J〕.生命科學研究，2007；(s1)：18-22.