陳 平 苗 壯 韓海玲 董文征 趙興利 王占峰

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經外2科，吉林 長春 130033)

當前我國人口老齡化趨勢加快，同時隨著科技的進步，老年人的預期壽命已較前有了明顯的提高〔1〕。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)是一災難性腦血管疾?。黄骄∷缆矢哌_51%，并且接近1/3的生還者終身需要他人照顧；多達46%的生還者可長期存在認知功能障礙，嚴重影響患者的生活質量〔2～4〕。而日益擴大的老年人群正面臨著這一疾病的威脅，年齡65歲以上人群蛛網(wǎng)膜下腔出血的年發(fā)病率為1.3%～1.6%，明顯高于45～55歲人群，且aSAH的發(fā)病率隨年齡的增長而增加〔5，6〕。目前夾閉及栓塞作為治療老年人aSAH的主要方式已得到廣泛認可；然而這兩種手段孰優(yōu)孰劣仍存在諸多爭議。一些外科醫(yī)師認為傳統(tǒng)夾閉治療要優(yōu)于栓塞治療〔7〕，然而也有研究結果支持栓塞治療〔8〕。本文通過Meta分析對近年出現(xiàn)的兩種治療方式的隨機對照試驗(RCTs)進行再分析，對比夾閉及栓塞治療老年aSAH的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 中文或英文RCTs，篩選年齡>60歲明確診斷患有顱內動脈瘤患者，干預血管內栓塞對比手術夾閉。主要指標：良好預后〔格拉斯哥預后評分(GOS)≥4分及改良Rankin量表評分(mRS)≤2分〕、術后死亡率；次要指標：術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。

1.2檢索策略 以“intracranial aneurysm”、“aged”、“embolization therapeutic”、“endovascular procedures”、“neurosurgery”、“neurosurgical procedures”、“randomized controlled trial”及“Randomized Controlled Trials as Topic”為主題詞并結合相關自由詞檢索Pubmed、Cochrane Library及Embase外文數(shù)據(jù)庫；并以“顱內動脈瘤”、“腦動脈瘤”“老年”、“高齡”、“夾閉”、“手術”、“栓塞”、“介入”及“血管內治療”等為關鍵詞檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫中文數(shù)據(jù)庫；上述檢索時間跨度1995年1月至2015年5月。

1.3文獻篩查 由2名評價者獨立選擇，出現(xiàn)分歧時進行討論，若仍不能達成一致，則由第3人仲裁。

1.4文獻質量評價 本文納入的研究均為RCTs，采用Cochrane風險偏倚評估工具從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚及其他偏倚6方面對納入研究的方法學質量進行評價，對每條指標采用“低度偏倚風險”、“偏倚風險不確定”、“高度風險偏倚”進行判定。

1.5統(tǒng)計學方法 采用Rev Man5.3軟件進行異質性檢驗。通過STATA12.0統(tǒng)計軟件進行Begger秩相關檢驗。

2 結 果

2.1納入文獻情況 共檢索到226篇相關文獻。其中Pubmed 69篇，Cochrane圖書館41篇，Embase 29篇，中國知網(wǎng)28篇，CBM 28篇，萬方數(shù)據(jù)庫31篇。經過閱讀題目和摘要，并仔細閱讀相關文獻原文，排除與本Meta分析不符、綜述性、無對照、重復發(fā)表的研究后，共篩選出7篇符合納入標準的研究〔9～15〕，共1 131例，栓塞治療組564例，夾閉治療組567例。

2.2納入研究的方法學質量評價 結果見圖1及圖2。 由于老年人顱內動脈瘤治療的危險性高，且存在各自的適應證，按照醫(yī)學倫理學要求，難以做到患者及家屬的盲法，故本研究中納入試驗均未采用盲法。

圖1 風險偏倚比例圖

圖2 風險偏倚總結圖

2.3Meta分析結果

2.3.1預后狀況良好 共6篇文章〔9～12，14，15〕報道術后GOS或mRS評分，依據(jù)GOS評分≥4分或mRS評分≤2判定為預后良好，各試驗間無異質性(P=0.20，I2=32%)，故采用M-H固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示兩組預后差異無統(tǒng)計學意義(RR=1.06，95%CI：-0.98～1.15，P=0.16)。

2.3.2術后肺部感染 有2個研究〔12，15〕報道了術后肺部感染情況，各試驗間無異質性(P=0.57，I2=0%)，故采用M-H固定效應模型經行Meta分析，兩組肺部感染情況差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.31，95%CI：-0.14～0.68，P=0.004)。

2.3.3術后死亡率 有5個研究〔10～12，14，15〕都報道了術后死亡率情況，各試驗間無異質性(P=0.83，I2=0%)，故采用M-H固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組術后死亡率差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.86，95%CI：-0.62～1.18，P=0.35)。

2.3.4復發(fā)率 共3個研究〔9，11，13〕涉及復發(fā)率情況，各試驗無異質性(P=0.79，I2=0%)。故采用M-H固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組間差異無統(tǒng)計學意義(RR=1.15，95%CI：-0.56～2.37，P=0.70)。

2.3.5發(fā)表偏倚 預后狀況良好、術后肺部感染、術后死亡率及復發(fā)率4組數(shù)據(jù)的漏斗圖(圖3)不十分對稱，Begger檢驗(P=0.707)表明本Meta分析無明顯發(fā)表偏倚。

圖3 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

老年患者體質較弱，罹患基礎病如高血壓、高脂血癥及糖尿病等的概率較高。這些基礎病的存在不僅導致老年動脈瘤患者更容易發(fā)生破裂〔16～18〕，而且可降低其對侵入性干預治療措施的耐受性。目前夾閉與栓塞是顱內動脈瘤的兩種主要外科治療方式。介入手段在治療腦動脈瘤中作用越發(fā)重要，開始僅作為不能耐受夾閉手術或不宜行夾閉治療的替代療法，現(xiàn)在已成為一線治療方式〔19〕。夾閉術作為傳統(tǒng)治療方式其療效也得到廣泛認可；然而究竟哪一種治療方式更具有優(yōu)勢仍然存在諸多爭議〔20〕。

國際蛛網(wǎng)膜出血動脈瘤試驗(ISAT)的數(shù)據(jù)顯示栓塞治療的短期及長期預后結果均有優(yōu)于夾閉治療的趨勢，但兩者差異無統(tǒng)計學意義；而ISAT報道復發(fā)在栓塞治療中更常見，兩種治療方式的復方率均較低且無明顯差異〔21〕，本文結論與ISAT的報告基本相符。本文尚存在不足，首先本文Meta分析納入的文獻數(shù)量少，使結論的可靠性下降并制約其推廣；其次，因受倫理學限制不易開展雙盲研究致使納入的文獻普遍質量不高；最后，納入的中文文獻居多，而國內由于受費用和觀念等多方面條件的制約，病例隨訪質量往往不盡如人意，不能進行有效的長期隨訪。這些不足均需要更多的RCTs來克服。

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