趙連江 亓法英 任 萍

(臨沂市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 臨沂 276000)

急性缺血性腦卒中時(shí)動(dòng)脈栓子在血管內(nèi)由近心端推移至遠(yuǎn)心端的過程中及治療后血管再通時(shí)均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體腦組織缺血發(fā)生再灌注損傷，從而引發(fā)腦細(xì)胞再損傷，加重病情〔1，2〕。因此，及時(shí)有效對(duì)老年急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行診斷和干預(yù)在減輕機(jī)體腦組織損傷、降低患者相關(guān)死亡的危險(xiǎn)性中尤為重要。相關(guān)研究表示，血清標(biāo)志物由于其便捷性、快速性，已被應(yīng)用于評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病情嚴(yán)重程度〔3〕。近年來研究顯示，血清鈣調(diào)蛋白(CAM)、血清生長分化因子(GDF)-15及血清氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)在急性缺血性腦卒中疾病中具有關(guān)鍵作用，可用于反映疾病進(jìn)展，但其具體機(jī)制尚未明確〔4〕。本研究通過對(duì)急性缺血性腦卒中患者血清CAM、GDF-15及ox-LDL水平的觀察，探討其與病情之間的關(guān)系，并利用受試者工作特征(ROC)曲線分析診斷效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1～12月臨沂市第三人民醫(yī)院接診的經(jīng)磁共振成像確診為老年急性缺血性腦卒中患者80例。按照入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分分為A組(≤15分)和B組(>15分)，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①所有患者符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)??；③無家族遺傳史；④發(fā)病前無嚴(yán)重殘疾；⑤對(duì)本研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心、肝、腎等重要器官性疾病；②合并腦出血；③近期有手術(shù)史、妊娠史、外傷史等；④患有嚴(yán)重內(nèi)分泌疾?。虎萁谟薪抵幬?、炎癥抑制藥物等服用史；⑥資料不全者。另選擇同期接受體檢的健康志愿者40例作為對(duì)照組。所有受試者知情同意此研究，且研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，三組一般資料見表1，且各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 三組一般資料比較

1.2方法

1.2.1一般資料及標(biāo)本采集 患者入院時(shí)對(duì)其年齡、體重、家族疾病史、生活習(xí)慣等進(jìn)行了解，于次日晨起采集所有患者空腹靜脈血進(jìn)行血糖檢測(cè)，同時(shí)檢測(cè)患者肝、腎功能及相關(guān)生化指標(biāo)。采集所有患者靜脈血5 ml，經(jīng)低溫離心(3 000 r/min，10 min)后，提取血清置于冷凍箱內(nèi)保存。

1.2.2血清CAM、GDF-15、ox-LDL水平檢測(cè) ①血清CAM水平檢測(cè)：選擇瑞士哈美頓公司生產(chǎn)的全自動(dòng)酶標(biāo)儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購自賽默飛世爾科技(中國)有限公司；②血清GDF-15水平檢測(cè)：采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購自北京義翹神州科技有限公司；③血清ox-LDL水平檢測(cè)：采用生物素雙抗體夾心ELISA檢測(cè)，試劑盒購自武漢默沙克生物科技有限公司。所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。

1.2.3NIHSS量表評(píng)分〔6〕入院時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括意識(shí)水平、凝視、視野、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙及忽視共11個(gè)項(xiàng)目，0～1分表示正?；蚪跽?，15分以下為輕中度腦卒中，15～42為重度腦卒中，分?jǐn)?shù)越高，則表示病情越嚴(yán)重。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS18.0軟件進(jìn)行方差分析、t及χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析使用Pearson相關(guān)，采用ROC分析診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1各組血清CAM、GDF-15、ox-LDL水平及NIHSS評(píng)分比較 A組、B組及對(duì)照組血清CAM分別為(235.26±61.85)ng/ml、(152.62±31.36)ng/ml、(87.85±22.32)ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=123.437，P<0.05)；A組、B組及對(duì)照組血清GDF-15分別為(967.22±75.28)pg/ml、(648.14±50.26)pg/ml、(417.14±47.03)pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=492.206，P<0.05)；A組、B組及對(duì)照組血清ox-LDL分別為(516.35±122.38)mg/L、(420.47±75.04)mg/L、(332.58±68.23)mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.387，P<0.05)；A組、B組及對(duì)照組NIHSS評(píng)分分別為(23.25±3.36)分、(12.73±2.28)分、(1.05±0.69)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=872.351，P<0.05)。

2.2急性缺血性腦卒中患者血清CAM、GDF-15、ox-LDL水平與NIHSS評(píng)分的相關(guān)性 血清CAM、GDF-15、ox-LDL水平與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.517，P<0.05，r=0.851,P<0.05，r=0.338，P<0.05)。

2.3血清CAM、GDF-15、ox-LDL水平對(duì)急性缺血性腦卒中的臨床診斷價(jià)值 血清CAM預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中的ROC曲線下面積為0.824，95%CI為0.731～0.918，敏感度為72.71%，特異性為74.00%，準(zhǔn)確率為78.94%；血清GDF-15預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中的ROC曲線下面積為0.876，95%CI為0.800～0.952，敏感度為71.23%，特異性為70.48%，準(zhǔn)確率為76.25%；血清ox-LDL預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中的ROC曲線下面積為0.709，95%CI為0.594～0.824，敏感度為67.25%，特異性為58.43%，準(zhǔn)確率為64.41%；聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中的ROC曲線下面積為0.956，95%CI為0.913～0.998，敏感度為97.59%，特異性為88.36%，準(zhǔn)確率為96.66%(均P<0.05)。

3 討 論

我國新發(fā)腦卒中患者中60%～80%為缺血性腦卒中，且病殘率高達(dá)76%，已嚴(yán)重威脅患者的生命安全〔7〕。因此，在對(duì)急性缺血性腦卒中的處理中，需早診斷、早治療、早康復(fù)〔8〕。相關(guān)研究認(rèn)為，急性缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制有鈣離子穩(wěn)態(tài)失衡、炎癥反應(yīng)、氨基酸興奮及蛋白酶激活等方面〔9〕，故對(duì)腦卒中患者血清相關(guān)細(xì)胞因子水平進(jìn)行測(cè)定有助于了解其病情，并及時(shí)干預(yù)。

CAM屬于真核生物細(xì)胞中的胞質(zhì)溶膠蛋白，由148個(gè)氨基酸組成單條多肽，其相對(duì)分子質(zhì)量為16.7 kD，存在于各種真核生物細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)功能中最為重要的鈣受體蛋白〔10〕。CAM作為Ca2+的受體蛋白，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載有較為關(guān)鍵的調(diào)控作用，可對(duì)生物體內(nèi)多種Ca2+依賴細(xì)胞功能及酶體進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而參與到疾病的進(jìn)展過程中，在多種疾病的病理進(jìn)程中Ca2+/CAM信號(hào)通路均有重要作用〔11〕。相關(guān)研究顯示，CAM與高濃度的Ca2+相結(jié)合后，可有效激活CAM依賴性激酶Ⅱ，從而促進(jìn)一氧化氮合酶的表達(dá)，加重血管損傷〔12〕。張芳等〔13〕對(duì)外傷性大鼠模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其前額內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的Ca2+濃度會(huì)隨著外傷性應(yīng)激而增加，且高濃度的Ca2+會(huì)激活CAM信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，繼而對(duì)記憶、行為等認(rèn)知功能造成一定影響。以往關(guān)于CAM與急性缺血性腦卒中的相關(guān)研究較少，且多是局限于動(dòng)物缺血再灌注模型的研究，其結(jié)果顯示神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，繼而引發(fā)CAM活性、含量均有所增加〔14〕。本研究中，急性缺血性腦卒中患者CAM呈明顯上升，且CAM水平與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，分析可能是與鈣超載具有一定關(guān)系，因鈣離子通過與CAM結(jié)合發(fā)揮生理病理作用，故鈣超載會(huì)引發(fā)CAM表達(dá)的增高。

GDF-15是轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族成員之一，屬于分泌蛋白，具有保護(hù)心腦血管、抗腫瘤、抗炎、促進(jìn)凋亡等作用，在心肌缺血和缺血再灌注所引起的心肌損傷的病程中有所參與，可抗心肌肥厚〔15〕。因GDF-15對(duì)血細(xì)胞具有不依賴性，因此其表達(dá)較為穩(wěn)定且容易檢測(cè)。相關(guān)研究表明，在腦卒中小鼠模型中，GDF-15與腦卒中關(guān)系密切，當(dāng)小鼠大腦中動(dòng)脈被阻斷24 h時(shí)，其GDF-15蛋白水平異常升高〔16〕。本研究中，急性缺血性腦卒中患者GDF-15水平明顯上升，且與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，分析可能與GDF-15的抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎等作用機(jī)制相關(guān)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生缺血性腦卒中時(shí)，GDF-15因其具有調(diào)節(jié)器官生長及分化特點(diǎn)，從而在抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)中起到了重要作用，同時(shí)隨著腦損傷的發(fā)生，其自我保護(hù)功能則會(huì)啟動(dòng)，機(jī)體會(huì)自動(dòng)釋放大量GDF-15，以抑制損傷后的炎癥反應(yīng)對(duì)腦組織進(jìn)行再次損傷，因此病情越嚴(yán)重，GDF-15表達(dá)水平越高。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性是急性缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制之一，ox-LDL在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成、發(fā)展及消失中具有重要作用〔17〕。ox-LDL是由自由基介導(dǎo)、細(xì)胞氧化LDL而形成，可通過巨噬細(xì)胞表示的SR-A被攝取，從而導(dǎo)致巨噬細(xì)胞內(nèi)的膽固醇脂質(zhì)顆粒逐漸聚集，形成團(tuán)體，同時(shí)還會(huì)通過自身的毒作用對(duì)巨噬細(xì)胞進(jìn)行刺激，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞集落刺激因子產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致巨噬細(xì)胞逐漸凋亡，直至轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞〔18〕。泡沫細(xì)胞會(huì)因攝取的ox-LDL超出其清除能力而死亡，從而形成脂質(zhì)斑塊〔19〕。本研究中，急性缺血性腦卒中患者ox-LDL水平明顯上升，且與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，分析可能是ox-LDL水平表達(dá)升高，在誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞凋亡轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞的同時(shí)對(duì)組織因子、促凝血因子表達(dá)等均有所刺激，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜損傷進(jìn)一步增厚，使得動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄或狹窄加重，繼而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性上升，故ox-LDL表達(dá)水平越高，則表示病情越嚴(yán)重。

國外研究證實(shí)〔20〕，血清CAM、GDF-15、ox-LDL在急性缺血性腦卒中患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后均存在重要預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果與之一致。

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