張文 劉志月 陳嬌 肖磊 黃鶴

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科(張文、劉志月、肖磊、黃鶴)；610041 成都，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科(陳嬌)

肥厚性心肌病是心室壁非對稱性增厚的一種心肌病，在成年人中的發(fā)病率約為0.02%～0.23%[1]，目前認(rèn)為其是由心臟肌小節(jié)蛋白基因突變所致的常染色體顯性遺傳性疾病[2-3]。肥厚性心肌病患者常伴有乳頭肌變異，部分患者左心室心尖部會(huì)代償性出現(xiàn)增多的肌小梁，使左心室心內(nèi)膜邊界顯示欠佳。造影超聲心動(dòng)圖中的微泡造影劑可在血液循環(huán)中產(chǎn)生很強(qiáng)的向后散射信號，能更好地界定心內(nèi)膜[4]，獲得較為準(zhǔn)確的左心室容積和收縮功能參數(shù)。心臟磁共振成像技術(shù)無需將左心室形態(tài)作幾何假設(shè)，能提供良好的解剖學(xué)圖像，目前認(rèn)為其是評估左心室功能最準(zhǔn)確的無創(chuàng)性方法[5]。文獻(xiàn)報(bào)道在評估患者左心室收縮功能時(shí)，心臟磁共振成像與常規(guī)超聲心動(dòng)圖和造影超聲心動(dòng)圖相關(guān)[6]，而在肥厚性心肌病患者中，這3種影像學(xué)檢查的相關(guān)性鮮有報(bào)道。本研究旨在通過比較這3種影像學(xué)檢查在評估肥厚性心肌病患者的左心室收縮功能上的相關(guān)性，以期為臨床提供更多參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性研究。2014年9月至2016年9月在四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷為肥厚性心肌病，并同時(shí)完成常規(guī)超聲心動(dòng)圖、造影超聲心動(dòng)圖及心臟磁共振成像檢查的患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《肥厚性心肌病的診斷及管理指南》中成年人肥厚性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：左心室某一節(jié)段或多個(gè)節(jié)段室壁厚度≥15 mm，不能單獨(dú)用后負(fù)荷增加解釋；并規(guī)定靜息條件下左心室流出道壓力階差≥30 mmHg為肥厚性梗阻型心肌病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病、心臟瓣膜病及嚴(yán)重肝腎功能不全；心律失?；颊?；磁共振成像檢查禁忌者；不能配合檢查者。所有研究對象簽訂知情同意書，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)超聲心動(dòng)圖 采用Phillip IE 33彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭。連接心電圖，并囑患者左側(cè)臥位，平靜呼吸，分別在胸骨旁左心室長軸切面獲得舒張末期左心室內(nèi)徑(left ventricular internal dimension at end-diastole，LVIDd)、收縮末期左心房內(nèi)徑(left atrial dimension at end-systole，LADs)，在心尖四腔心切面及兩腔心切面通過雙平面Simpson法測得左心室舒張末期容積(end diastolic volume，EDV)、收縮末期容積(end systolic volume，ESV)、每搏輸出量(stroke volume，SV)及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。分別取5個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。同時(shí)記錄二、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣反流情況。

1.2.2 造影超聲心動(dòng)圖 采用Phillip IE 33彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，調(diào)節(jié)至左心室造影模式。連接心電圖，并囑患者左側(cè)臥位，平靜呼吸。將5 ml生理鹽水注入注射用六氟化硫微泡(商品名：聲諾維，生產(chǎn)廠家：Bracco Imaging B.V.，批號：國藥準(zhǔn)字J20130045)小瓶中，用力振搖至凍干粉完全溶解，抽取造影劑懸液經(jīng)左肘靜脈團(tuán)注，在心尖四腔心切面及兩腔心切面通過雙平面Simpson法測左心室EDV、ESV、SV和LVEF。分別取5個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

1.2.3 心臟磁共振成像 采用Siemens Sonata 3.0 T超導(dǎo)磁共振成像掃描儀，利用32通道相控陣表面線圈和心電門控技術(shù)。囑患者平臥位檢查，屏住呼吸，采集圖像。并將圖像導(dǎo)入Argus軟件，分析得出左心室EDV、ESV、SV及LVEF值。

1.3 觀察者內(nèi)和觀察者間的重復(fù)性檢驗(yàn)

觀察者內(nèi)變異：從研究對象中連續(xù)選取16例患者，1個(gè)月后由同一觀察者再次測量造影后的EDV和ESV。觀察者間變異：由另一觀察者對以上連續(xù)選取的研究對象重復(fù)測量上述指標(biāo)。觀察者間及觀察者內(nèi)的一致性采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

48例患者中，20例女性，28例男性，平均年齡(48.4±14.6)歲(19～78歲)，平均體表面積(1.46±0.16)m2。其中26例為肥厚性梗阻型心肌病，22例為肥厚性非梗阻型心肌病，9例有心尖部肌小梁增多、增粗。

2.2 常規(guī)超聲心動(dòng)圖對LVIDd、LADs及瓣膜反流情況的評估

所有研究對象的平均LVIDd值為(44.58±7.13)mm、LADs值為(39.56±5.37)mm。其中27例患者伴有二尖瓣反流(15例輕度、9例中度、3例重度)；6例患者伴有主動(dòng)脈瓣反流，均為輕度；9例患者伴有三尖瓣反流，均為輕度。

2.3 左心室EDV、ESV、SV及LVEF比較

3種技術(shù)所測LVEDV比較，心臟磁共振成像測值大于造影超聲心動(dòng)圖和常規(guī)超聲心動(dòng)圖(均為P<0.05)；所測LVEF比較，造影超聲心動(dòng)圖測值大于常規(guī)超聲心動(dòng)圖和心臟磁共振成像(均為P<0.05)；而常規(guī)超聲心動(dòng)圖與造影超聲心動(dòng)圖所測左心室ESV無差異(P>0.05)，但均小于心臟磁共振測值(均為P<0.05)；造影超聲心動(dòng)圖與心臟磁共振成像所測SV無差異(P>0.05)，但均大于常規(guī)超聲心動(dòng)圖測值(均為P<0.05)，見表1。

2.4 3種檢查技術(shù)對左心室EDV、ESV、SV及LVEF評估的相關(guān)性分析

造影超聲心動(dòng)圖與心臟磁共振成像技術(shù)在測定左心室EDV(r=0.91)、ESV(r=0.98)、SV(r=0.42)及LVEF(r=0.75)時(shí)相關(guān)(均為P<0.05)；常規(guī)超聲心動(dòng)圖與心臟磁共振成像技術(shù)在測定EDV(r=0.83)、ESV(r=0.90)及LVEF(r=0.59)時(shí)相關(guān)(均為P<0.05)，但二者在測定SV時(shí)無明顯相關(guān)(r=0.18，P>0.05)。

2.5 重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果

重復(fù)測量造影后左心室EDV及ESV值，ICC值介于0.976～0.997之間，表示觀察者內(nèi)及觀察者間的重復(fù)性較好。

3 討論

左心室收縮功能與心血管疾病的死亡率密切相關(guān)，可預(yù)測預(yù)后、評估治療效果，是心臟病診治的重要指標(biāo)之一[8]。超聲心動(dòng)圖是臨床上評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要影像學(xué)技術(shù)，但部分患者聲窗受限或左心室心尖部受近場偽影干擾，使心內(nèi)膜顯示欠佳，從而難以測得準(zhǔn)確的心功能。造影超聲心動(dòng)圖是通過注入聲學(xué)造影劑后增強(qiáng)對比，能更清晰地顯示心內(nèi)膜。與心臟磁共振成像相比，超聲心動(dòng)圖檢查獲取的是二維圖像，很難模擬出完整的左心室?guī)缀涡螒B(tài)從而獲取左心室全容積信息[8]。心臟磁共振成像是由心電門控，屏氣后可以盡可能凍結(jié)心臟和呼吸運(yùn)動(dòng)，從而獲得準(zhǔn)確的左心室短軸切面，能夠更精確地測定左心室容量、收縮功能(圖1)，目前被認(rèn)為是評估全心功能及心肌局部功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

表1 3種檢查技術(shù)對左心室EDV、ESV、SV和LVEF的測定

注：與造影超聲心動(dòng)圖比較，aP<0.05；與心臟磁共振成像比較，bP<0.05

肥厚性心肌病患者表現(xiàn)為心室壁非對稱性、不規(guī)則增厚，常伴有乳頭肌變異[9]，可混淆左心室心內(nèi)膜邊界；且肥厚性心肌病中約有7%的患者為心尖肥厚性心肌病，由于心尖部心內(nèi)膜顯示欠佳，使心尖肥厚的程度及LVEF測值不精確[10]。常規(guī)超聲心動(dòng)圖容易混淆心內(nèi)膜邊界，同時(shí)部分患者可能的心尖短視加大了常規(guī)超聲心動(dòng)圖評估左心室容積的困難。在實(shí)際工作中，使用聲學(xué)造影劑后發(fā)現(xiàn)不少肥厚性心肌病患者的左心室心尖部肌小梁增多、增粗，僅本研究的發(fā)生率高達(dá)19%，在常規(guī)超聲心動(dòng)圖里可導(dǎo)致心內(nèi)膜邊界不清，而造影超聲心動(dòng)圖可以清楚勾勒心內(nèi)膜，顯示其評估肥厚性心肌病患者的優(yōu)越性。

在室壁肥厚或有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)時(shí)，美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)指南推薦運(yùn)用改良Simpson’s法[11]測定左心室容量，即通過橢圓形盤累積相加計(jì)算出左心室總?cè)萘?，公式如下?/p>

雖然超聲心動(dòng)圖中雙平面Simpson’s法可糾正左心室變形、減少數(shù)學(xué)假設(shè)的誤差，但是心尖短視和心內(nèi)膜顯示欠佳仍會(huì)影響左心室容積的測定。有文獻(xiàn)報(bào)道與心臟磁共振成像及導(dǎo)管法左心室造影相比，常規(guī)超聲心動(dòng)圖會(huì)低估左心室容積高達(dá)50%[13]。本研究中，48例肥厚性心肌病患者的常規(guī)超聲心動(dòng)圖也低估了左心室容積，與文獻(xiàn)相符。使用聲學(xué)造影劑后，增強(qiáng)了心腔與心肌的對比(圖2)，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲心動(dòng)圖不足，較常規(guī)超聲心動(dòng)圖明顯減少左心室EDV及SV低估程度，但二者測得的ESV差異不明顯。兩種超聲方法與磁共振成像比較，雖仍存在容積低估，但造影超聲心動(dòng)圖可為臨床醫(yī)生提供相對更準(zhǔn)確的SV。

A～C：舒張末期左心室短軸二尖瓣、乳頭肌及心尖水平；D～F：收縮末期左心室短軸二尖瓣、乳頭肌及心尖水平圖1 磁共振成像技術(shù)對肥厚性心肌病患者心內(nèi)膜的界定

A、B：常規(guī)超聲舒張末期、收縮末期四腔心切面；C、D：造影超聲舒張末期、收縮末期四腔心切面圖2 常規(guī)和造影超聲對肥厚性心肌病患者的心內(nèi)膜界定

同時(shí)分析3種技術(shù)所測LVEF，發(fā)現(xiàn)造影超聲心動(dòng)圖所測LVEF值較高，但相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)造影超聲心動(dòng)圖與磁共振成像在檢測LVEF時(shí)相關(guān)。研究中發(fā)現(xiàn)，造影超聲心動(dòng)圖測得的EDV大于常規(guī)超聲心動(dòng)圖，但二者測得的ESV接近，可能是由于肥厚性心肌病患者左心室腔結(jié)構(gòu)變異，在收縮末期時(shí)左心室心腔明顯變小，即使在注入造影劑后，準(zhǔn)確勾勒其心內(nèi)膜界線也有一定的困難，所以造影劑改善心內(nèi)膜邊界似乎在舒張期更明顯。由此造影超聲心動(dòng)圖測量SV更大，LVEF更高。雖然肥厚性心肌病的LVEF值與其他兩種方法有差異，但與常規(guī)超聲心動(dòng)圖相比，使用造影劑的優(yōu)勢更大，即造影超聲心動(dòng)圖與心臟磁共振成像技術(shù)在肥厚性心肌病患者左心室容積測量上相關(guān)性更好，其測量左心室EDV、SV更接近心臟磁共振成像測值，且磁共振測量耗時(shí)，不適用于體內(nèi)置入金屬的患者，造影超聲心動(dòng)圖可在床旁進(jìn)行、多次測量，提供了左心室容積、心功能測量的新選擇。

本研究的局限性在于樣本量較小，納入的肥厚性心肌病患者左心室收縮功能均正常，沒能對肥厚性心肌病失代償期即心功能減低的患者進(jìn)行研究。今后我們將擴(kuò)大樣本量，盡可能對心功能進(jìn)行分層研究。

利益沖突：無

參 考 文 獻(xiàn)

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