弓文清 周玲 尚磊 段維勛 鄭敏娟 劉麗文

710032西安，空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(弓文清、周玲、鄭敏娟、劉麗文)，心血管外科(段維勛) ；710032西安，空軍軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)系衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)教研室(尚磊)

急性主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)屬急危重癥，是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁，并沿縱軸方向擴(kuò)大致主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離的狀態(tài)。文獻(xiàn)報(bào)道AD年發(fā)病率為3.5/10萬，且逐年上升[1]。該病死亡率高，兇險(xiǎn)程度遠(yuǎn)高于腦梗死、心肌梗死和惡性腫瘤[2]。高血壓是AD最常見的危險(xiǎn)因素，65%～75%的患者有高血壓[3]。但部分研究表明高血壓并不是AD患者死亡的危險(xiǎn)因素[4]，且相當(dāng)一部分AD患者血壓正常[5]，但該群體的臨床特征和死亡率與合并高血壓的AD患者有何差異，目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。因此，通過回顧性分析1 220例AD患者一般臨床特征和圍術(shù)期的臨床資料，比較非高血壓與高血壓AD患者的臨床特征差異。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2007年1月至2015年12月于空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院急診和心外科連續(xù)就診的影像資料及臨床資料完整的1 220例急性AD患者數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有的患者均經(jīng)臨床癥狀、體征結(jié)合影像學(xué)檢查(CT血管造影及心血管超聲)確診為AD，將其分為高血壓組和非高血壓組。排除重復(fù)住院的記錄，只收集第一次住院手術(shù)的病例。

1.2 研究方法

采集患者入院時(shí)的基線資料[年齡、性別、城鄉(xiāng)分布、文化程度、職業(yè)、性別、血壓、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)]及臨床資料(首發(fā)癥狀、影像學(xué)資料、心功能分級(jí))和生化指標(biāo)[肌酐、尿素氮、D-二聚體、術(shù)前B型利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)及纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation product，F(xiàn)DP)]。影像學(xué)資料包括超聲心動(dòng)圖參數(shù)(環(huán)部、竇部、升主、弓部、降主、左心房、左心室及升主動(dòng)脈內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、心包積液量)、血管造影(computed tomography angiography，CTA)(確診夾層及分支受累區(qū)域和腎臟灌注)、頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)(確定有無新發(fā)腦梗死)。

變量定義：文化程度分為高中及以下和大學(xué)及以上；職業(yè)分類中，技術(shù)人員和公務(wù)員為一類，工人、農(nóng)民和其他為一類；AD分類：按Stanford 方法分型分為A型(病變累及升主動(dòng)脈)和B型(只累及左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)的主動(dòng)脈)；高血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，包括有明確高血壓病史，非高血壓患者：80 mmHg<收縮壓<140 mmHg，60 mmHg<舒張壓<90 mmHg；以MRI確診有無新發(fā)腦梗死；左心室射血分?jǐn)?shù)分為減低(<50%)和正常(≥50 %)；左心室內(nèi)徑正常(女<50 mm，男<55 mm)和增大(女≥50 mm，男≥55 mm)；左心房?jī)?nèi)徑正常(<40 mm)和增大(≥40 mm)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

本研究共納入AD患者1 220例，血壓正常的患者314例(25.7%)，平均年齡(47.1±11.3)歲；高血壓患者906例(74.3%)，平均年齡(50.7±10.2)歲。非高血壓的AD患者入院體征參數(shù)(血壓、BMI及年齡)顯著低于高血壓患者(均為P<0.05)。此外，高血壓組中合并冠心病(19例，2.1%)、陳舊性腦梗死(16例，1.8%)、糖尿病(4例，0.4%)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(2例，0.2%)、腎功能不全(5例，0.6%)、腎動(dòng)脈狹窄(2例，0.2%)、梅毒(2例，0.2%)；非高血壓組中合并主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全(5例，1.6%)、主動(dòng)脈二瓣畸形(3例，1.0%)、風(fēng)心病(3例，1.0%，)、冠心病(3例，1.0%)、腎病綜合征(1例，0.3%)、陳舊腦梗死(1例，0.3%)，見表1。

2.2 流行病學(xué)資料比較

非高血壓組AD患者男性(71.7%)多于女性(28.3%)(χ2= 7.421，P=0.006)，且農(nóng)村患者比例(67.8%)顯著高于城市(32.2%)(χ2= 7.040，P=0.008)，年齡<50歲的患者比例更高(<50歲：60.5%；≥50歲：39.5%)，職業(yè)和文化程度間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.3 臨床資料比較

非高血壓的AD患者與高血壓患者住院死亡率分別為12.7%(40/314)和14.5%(131/906)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.57，P=0.45)。非高血壓患者以Stanford A 型為主(72.0%)，心功能減低(Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))、左心室擴(kuò)大、合并心包積液和頸動(dòng)脈受累的比例顯著高于高血壓組(均為P<0.05)；而主動(dòng)脈合并血栓、腎功能(肌酐和尿素氮)減低、腎灌注差、腎動(dòng)脈受累、腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈異常及FDP升高的患者比例較高血壓組有所減低(均為P<0.05)。有首發(fā)癥狀或神經(jīng)癥狀、左心房擴(kuò)大、D-二聚體升高、BNP升高、EF減低、腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累與有新發(fā)腦梗死的患者組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見表2。

此外，非高血壓組與高血壓組AD患者升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈竇部及降主動(dòng)脈內(nèi)徑比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且非高血壓患者升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇部的內(nèi)徑較高血壓患者明顯增寬(均為P<0.05)，見表2。

3 討論

AD是一種起病急、病情發(fā)展迅速、臨床表現(xiàn)復(fù)雜的嚴(yán)重心血管疾病，70%以上患者合并高血壓[6-7]。但仍有30%的患者無高血壓病史，其臨床特征和預(yù)后的相關(guān)報(bào)道不多，主要以個(gè)案報(bào)道為主[8]。因此，本研究回顧性分析1 220例AD患者的一般資料和臨床資料，并對(duì)高血壓和非高血壓兩組AD患者臨床特征進(jìn)行了比較，旨在提出適合于我國(guó)人群特點(diǎn)的非高血壓患者發(fā)生AD的疾病防控方案，用以指導(dǎo)疾病防控和治療。

表1 兩組AD患者一般資料比較

表2 兩組AD患者的臨床和影像學(xué)資料比較

注：a血栓形成主要累及主動(dòng)脈及分支

AD臨床特征表現(xiàn)多樣，典型癥狀包括劇烈胸背部撕裂樣疼痛和血壓升高，既往研究認(rèn)為血壓波動(dòng)造成內(nèi)膜損傷和中膜層退行性變，在免疫反應(yīng)等因素促進(jìn)下，造成AD[9]，但臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，血壓變化不典型的患者并不少見。本研究共納入AD患者1 220例，其中非高血壓患者占25.7%，男女比例接近2.5∶1。通過比較非高血壓與高血壓兩組患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者的住院死亡率差異不顯著，與既往研究一致[4]。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，非高血壓患者以Stanford分型A型為主，心功能減低、左心室擴(kuò)大、合并心包積液及頸動(dòng)脈受累的比例顯著高于高血壓組，這可能與A型患者左心室擴(kuò)大所致的心臟負(fù)荷增加有關(guān)，因此容易出現(xiàn)心功能減低、心包壓塞等并發(fā)癥[10]。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，非高血壓組患者中，主動(dòng)脈合并血栓、腎灌注差及腎功能減低、腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈異常及FDP升高的患者比例明顯低于高血壓組，考慮非高血壓AD患者A型居多，易累及主動(dòng)脈近心段，遠(yuǎn)端分支受累比率較低，故腎臟、消化道等臟器受累率低于高血壓患者群體；而A型患者升主動(dòng)脈普遍受累，其近心段病變易向上延伸，故心、腦受累率較高，我們的前期研究亦證實(shí)，A型患者頭頸部夾層發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，可嚴(yán)重影響腦部血供[11]，需引起臨床足夠重視。

為何非高血壓患者中A型AD居多，為了進(jìn)一步探討此現(xiàn)象，本研究分析了兩組患者主動(dòng)脈內(nèi)徑參數(shù)。我們發(fā)現(xiàn)非高血壓與高血壓的AD患者升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈竇部及降主動(dòng)脈內(nèi)徑均有顯著差異(均為P<0.05)，其升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑較高血壓組明顯增寬。這一現(xiàn)象與先天性血管發(fā)育異常的馬凡綜合征患者類似，但本組非高血壓患者中確診的馬凡綜合征患者只有2例(平均年齡35歲)，僅占0.6%，整個(gè)患者群體中(1 220例)約占1/4(314例)的AD患者血壓正常，平均年齡較小，最小的患者僅16歲，亦未確診馬凡綜合征等遺傳性主動(dòng)脈疾病，卻突發(fā)AD，提示年輕非高血壓患者發(fā)生AD可能與遺傳因素相關(guān)，目前除臨床可通過體征和表型判斷的馬凡綜合征外，影響主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的遺傳性疾病如Ehlers-Danlos綜合征、Loeys-Dietz綜合征、家族性胸主動(dòng)脈瘤及單核苷酸多態(tài)性(易感基因)都會(huì)導(dǎo)致AD[12]，而其中主動(dòng)脈中膜彈性纖維的碎片化和缺失、蛋白多糖沉積與平滑肌細(xì)胞凋亡與缺失等這些潛在的結(jié)構(gòu)缺陷可能是AD發(fā)生的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，繼發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)其進(jìn)展也起著重要作用[13]。本研究結(jié)果提示，多數(shù)非高血壓AD患者的致病因素并不明確，可能與動(dòng)脈壁潛在結(jié)構(gòu)異常相關(guān)。因此，年輕非高血壓AD患者的臨床診斷應(yīng)重視遺傳因素，對(duì)于此類患者應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的遺傳學(xué)檢測(cè)，探討其主動(dòng)脈發(fā)病的致病原因和病理改變基礎(chǔ)。

本研究通過分析1 220例AD患者流行病學(xué)資料和臨床特征，發(fā)現(xiàn)非高血壓和高血壓AD患者臨床特點(diǎn)存在顯著差異。相比于高血壓組，非高血壓AD患者年齡較輕，且心、腦受累幾率明顯增高，需引起臨床關(guān)注；同時(shí)，非高血壓患者升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇部的內(nèi)徑較高血壓患者明顯增寬，提示臨床診斷應(yīng)重視年輕AD患者是否存在遺傳因素的影響。

利益沖突：無

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Nienaber CA，Clough RE，Sakalihasan N，et al.Aortic dissection[J].Nat Rev Dis Primers，2016，2：16053.DOI：10.1038/nrdp.2016.53.

[2] 易定華，段維勛.中國(guó)主動(dòng)脈夾層診療現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28(1)：1-2.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2013.01.001.

Yi DH，Duan WX.Advances and current situation in diagnosis and treatment of Chinese aortic dissection[J].Chinese Circulation Journal，2013，28(1)：1-2.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2013.01.001

[3] Erbel R，Aboyans V，Boileau C，et al.2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases [J].Kardiol Pol，2014，72(12)：1169-1252.DOI：10.5603/KP.2014.0225.

[4] 陳昭然，黃畢，樊曉寒，等.合并高血壓的急性主動(dòng)脈夾層患者的臨床特征及預(yù)后[J].中華心血管病雜志，2016，44(3)：220-225.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.03.007.

Chen SR，Huang B，F(xiàn)an XH，et al.Clinical characteristics and outcomes of patients with acute aortic dissection：impact of hypertension [J].Chinese Journal of Cardiology，2016，44(3)：220-225.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.03.007.

[5] 陳建輝，徐晤，夏勇，等.主動(dòng)脈夾層與血壓控制[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(22)：4377-4378.DOI：10.3969/j.issn.1003-8507.2007.22.083.

Chen JH，Xu H，Xia Y，et al.The relationship between blood pressure control and aortic dissection [J].Modern Preventive Medicine，2007，34(22)：4377-4378.DOI：10.3969/j.issn.1003-8507.2007.22.083.

[6] Gupta PK，Gupta H，Khoynezhad A.Hypertensive Emergency in Aortic Dissection and Thoracic Aortic Aneurysm-A Review of Management [J].Pharmaceuticals(Basel)，2009，2(3)：66-76.DOI：10.3390/ph2030066.

[7] 范阜東，徐貞俊，周慶，等.Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者血漿骨橋蛋白的表達(dá)及臨床意義[J].中國(guó)心血管雜志，2015，20(6)：443-446.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2015.06.009.

Fan FD，Xu ZJ，Zhou Q，et al.Plasma expression and clinical significance of osteopontin in patients with Stanford type A aortic dissection [J].Chin J Cardiovasc Med，2015，20(6)：443-446.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2015.06.009.

[8] Lee JJ，Kim HJ，Chung IJ，et al.A case of Marfan syndrome with acute monoblastic leukemia [J].Korean J Intern Med，1998，13(2)：140-142.DOI：10.3904/kjim.1998.13.2.140.

[9] 于冠宇，宋超，馮翔，等.血壓波動(dòng)性對(duì)主動(dòng)脈夾層發(fā)生發(fā)展影響的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17(4)：769-772.DOI：10.13241/j.cnki.pmb.2017.04.044.

Wang GY，Song C，F(xiàn)eng X，et al.The effect of blood pressure variability on the occurrence and progression of aortic dissection [J].Progress in Modern Biomedicine，2017，17(4)：769-772.DOI：10.13241/j.cnki.pmb.2017.04.044.

[10] 劉亞欣，樊曉寒，劉衛(wèi)民，等.主動(dòng)脈夾層患者臨床特征及預(yù)后分析研究[J].中國(guó)分子心臟病學(xué)雜志，2008，8(5)：293-296.DOI：10.16563/j.cnki.1671-6272.2008.05.008.

Liu YX，F(xiàn)an XH，Liu WM，et al.Clinical features and prognosis of patients with aortic dissection [J].Molecular Cardiology of China，2008，8(5)：293-296.DOI：10.16563/j.cnki.1671-6272.2008.05.008.

[11] 周玲，弓文清，鄭敏娟，等.Stanford A型主動(dòng)脈夾層對(duì)頸動(dòng)脈血流影響及與腦梗死發(fā)生相關(guān)性[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，(8)：690-694.

Zhou L，Gong WQ，Zheng MJ，et al.Effect of cerebral blood supply and cerebral infarction incidence in Stanford type A aortic dissection[J].Chinese Journal of Ultrasound in Medicine，2017，(8)：690-694.

[12] 郭義山，叢超，楊寧，等.主動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23(12)：2339-2343.DOI：10.3969/j.issn.1006-2084.2017.12.011.

Guo YS，Cong C，Yang N，et al.Research progress in the pathogenesis of aortic dissection[J].Medical Recapitulate，2017，23(12)：2339-2343.DOI：10.3969/j.issn.1006-2084.2017.12.011.

[13] 吳琪，王志維.血管中膜與主動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2017，9(5)：625-628.DOI：10.3969/j.issn.1674-4055.2017.05.33.

Wu Q，Wang ZX.Research progress in the pathogenesis of aortic dissection and tunica media [J].Chinese Journal of Evidence-Based Cardiovascular Medicine，2017，9(5)：625-628.DOI：10.3969/j.issn.1674-4055.2017.05.33.