趙世源 王懷新

261053濰坊醫(yī)學(xué)院 (趙世源)；262500濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院急診科(王懷新)

急診直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PCI)開通梗死相關(guān)血管已成為急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的最佳治療方法[1]，但部分患者梗死相關(guān)血管開通后可出現(xiàn)心肌再灌注損傷，如再灌注心律失常、無復(fù)流等，影響患者的預(yù)后[2]。因此，預(yù)測和評(píng)估急性心肌梗死急診PCI時(shí)發(fā)生的無復(fù)流(no-reflow，NR)十分重要。部分研究發(fā)現(xiàn)，校正的QT離散度(QT corrected dispersion，QTcd)可作為STEMI患者發(fā)生再灌注損傷的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，QTcd縮小提示再灌注損傷減輕，預(yù)示心肌灌注較好[3]，但評(píng)估QTcd與心肌NR關(guān)系的研究較少，因此本研究分析急性前壁STEMI患者PCI術(shù)前后QTcd變化及與心肌NR的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性病例對(duì)照研究方法，分析2014年1月至2016年10月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院心臟病治療中心連續(xù)收治的259例行急診PCI的急性前壁STEMI患者，其中61例NR患者作為研究組，并隨機(jī)選取同期的70例有復(fù)流(reflow，RF)患者作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有典型缺血性胸痛或?qū)Φ劝Y狀持續(xù)30 min以上，含服硝酸甘油不能緩解，癥狀發(fā)作在12 h以內(nèi)；(2)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上ST段在相鄰2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV，并有動(dòng)態(tài)演變；(3)血清心肌酶升高，心肌肌鈣蛋白Ⅰ陽性，磷酸肌酸激酶同工酶MB和(或)肌紅蛋白升高超出正常上限的3倍以上；(4)符合急診PCI指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動(dòng)、嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重感染、凝血及纖溶障礙、惡性腫瘤。

1.2 治療方法

所有患者均首先給予拜阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服。術(shù)前氯苯那敏10 mg肌肉注射，隨后進(jìn)入導(dǎo)管室給予急診PCI治療，PCI均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟介入醫(yī)師完成。按常規(guī)程序進(jìn)行PCI，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班后置入藥物涂層支架。兩組患者術(shù)后均給予替羅非班24 h、低分子肝素7 d、拜阿司匹林、替格瑞洛及他汀類藥物等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心肌灌注級(jí)別 采用多體位選擇性冠狀動(dòng)脈造影，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入專家用目測法，評(píng)價(jià)患者心肌組織水平的灌注程度，采用心肌呈色分級(jí)法(myocardial blush grade，MBG)分級(jí)，MBG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，心肌無造影劑顯影；1級(jí)，心肌僅有少量的造影劑顯影，造影劑密度低；2級(jí)，中等度的造影劑顯影，但低于同側(cè)非梗死區(qū)域心肌顯影；3級(jí)，正常心肌顯影，與對(duì)側(cè)心肌或同側(cè)非梗死區(qū)域心肌顯影相同。MBG 3級(jí)為良好灌注。置入支架后MBG 0～2級(jí)為NR，MBG 3級(jí)為RF。

1.3.2 QT間期、QTd、QTcd的測量 采用NIHON KOHDEN ECG-9130P心電圖機(jī)(日本)，同步記錄所有STEMI患者PCI術(shù)前和術(shù)后24 h的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖測量結(jié)果。每例患者分別選擇3個(gè)圖像清晰的竇性心動(dòng)周期，由同一人測量心電圖。測量12導(dǎo)聯(lián)中QT間期的最大值(QTmax)和最小值(QTmin)，二者之差為QT離散度(QTd)。并測量3個(gè)竇性心動(dòng)周期的RR間期，取其平均值。采用Bazett’s公式校正QTmax、QTmin及QTd，即得QTcmax、QTcmin及QTcd。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者的基線資料比較，發(fā)病至再通時(shí)間、入院時(shí)血糖、心功能、血栓負(fù)荷比例及病變程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見表1。

2.2 兩組QTcd比較

兩組患者PCI術(shù)前QTcmax、QTcmin及QTcd比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組PCI術(shù)后24 h QTcmin比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但QTcmax及QTcd比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見表2。

2.3 NR與QTcd的關(guān)系

Spearman相關(guān)分析顯示，NR與QTcd呈正相關(guān)(r=0.64，P=0.01)，受試者工作特征曲線分析發(fā)現(xiàn)QTcd 推測NR的最佳截點(diǎn)值為74.5 ms，QTcd≥74.5 ms推測NR的敏感度為87%、特異度為60%，曲線下面積為0.76(P=0.001)，見圖1。

表1 兩組患者基線資料情況

注：CK-MB：磷酸肌酸激酶同工酶MB；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

表2 兩組PCI治療前后QTcmax、QTcmin和QTcd的變化

圖1 QTcd值預(yù)測NR的ROC曲線

3 討論

急性心肌梗死患者的梗死相關(guān)血管開通后，部分患者短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)再灌注損傷，主要表現(xiàn)為NR和多種再灌注心律失常。本研究發(fā)現(xiàn)，NR與RF兩組患者PCI術(shù)后24 h的QTcmax及QTcd比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，NR患者PCI術(shù)后QTcmax增大，QTcmin變化不大，導(dǎo)致QTcd明顯增大；而RF患者QTcmax減小，QTcmin變化不大，導(dǎo)致PCI術(shù)后QTcd減小。此外，QTcd 與無復(fù)流呈正相關(guān)(r=0.64，P=0.01)，QTcd ≥74.5 ms推測NR的敏感度為87%，特異度為60%，ROC曲線下面積為0.76(P=0.001)。因此，STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生NR與QTcd增大呈正相關(guān)，QTcd增大提示心肌水平存在無復(fù)流的可能性大。

基礎(chǔ)研究證實(shí)，NR發(fā)生有多種機(jī)制，包括自由基損傷、鈣離子超載、微循環(huán)水腫及微循環(huán)栓塞等[3]，缺血導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、損傷、填充毛細(xì)血管直至管腔閉塞，隨著缺血區(qū)域心肌血流的減少，心肌細(xì)胞腫脹與間質(zhì)水腫可能導(dǎo)致微血管受壓迫，血小板聚集和纖維蛋白血栓形成，這些都是導(dǎo)致NR的機(jī)制[4]，而冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的微血管內(nèi)皮功能障礙等是不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[5]，因此，NR也是影響臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[3，6]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，影響STEMI患者QTd的主要因素是心肌缺血壞死的程度。QTd在急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)小時(shí)即明顯增大，STEMI再灌注患者QTd明顯短于未灌注者。本研究發(fā)現(xiàn)心肌水平NR的發(fā)生率為23.6%，NR組發(fā)病至再通時(shí)間長、血糖高、心功能差、血栓負(fù)荷高、病變范圍廣，以上因素均與心肌梗死的梗死面積及程度有關(guān)，因此心肌缺血損傷、梗死面積越大，正常心肌與缺血損傷心肌復(fù)極的差異就越大，因此QTd就越大；心肌壞死累積室壁的厚度越大，心肌復(fù)極不均勻的程度越大，QTd就越大。同時(shí)，發(fā)病至再通時(shí)間短，心肌水平灌注越好，PCI術(shù)后24 h QTcmax及QTcd值越小；反之，發(fā)病至再通時(shí)間越長，心肌水平灌注越差，QTcmax及QTcd值越大，與以往研究結(jié)果相似[7]。

此外，研究發(fā)現(xiàn)NR可增加急性心肌梗死患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。研究證實(shí)，QTd與折返性心律失常強(qiáng)相關(guān)[8]。Lingman 等[9]采用心電向量圖研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死發(fā)生時(shí)，心肌供血不足，三層心肌細(xì)胞的離子流發(fā)生改變，心肌部位ATP敏感鉀通道開放或外向電流相對(duì)增加，使不同心肌細(xì)胞層間的電位梯度增大，導(dǎo)致QT及QTd增大。QTd增大，不同部位心室肌總不應(yīng)期差異的增大易形成折返環(huán)，適時(shí)的興奮便可通過已經(jīng)恢復(fù)應(yīng)激性的傳導(dǎo)途徑傳入折返環(huán)引起折返激動(dòng)，造成室性心律失常的發(fā)生。我們既往的研究發(fā)現(xiàn)，心肌水平灌注越高，嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率越低；灌注差，無復(fù)流患者，嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率越高[10]。本研究中，PCI術(shù)后MBG 3級(jí)血流患者QTcd值明顯減小，推測良好再灌注后心肌動(dòng)作電位改善，心肌復(fù)極加快，從而使QT、QTd縮小。

由于本研究為回顧性研究，入選患者少，觀察時(shí)間較短，觀察指標(biāo)少，且未進(jìn)行長期隨訪，因此需要更多的研究驗(yàn)證急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的無復(fù)流與QTd的關(guān)系。

利益沖突：無

參 考 文 獻(xiàn)

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