賀學(xué)魁 陳凱 牛鐵 趙英娟 郭欣

712000 咸陽，陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)(賀學(xué)魁、陳凱、牛鐵)；712000延安大學(xué)咸陽醫(yī)院內(nèi)分泌科(趙英娟)；134002 通化，解放軍第五三一醫(yī)院心血管內(nèi)科(郭欣)

隨著生活方式的改變和人口老齡化的到來，我國冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)常并發(fā)惡性心律失常和急性心力衰竭，是冠心病死亡率最高的類型。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)及時(shí)開通嚴(yán)重狹窄的梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct related artery，IRA)是STEMI患者再灌注治療的首選方式。臨床研究發(fā)現(xiàn)，約50%的STEMI患者合并多支血管病變[1]，與單支血管病變相比，合并多支血管病變的STEMI患者預(yù)后更差。STEMI多支血管病變患者完全血運(yùn)重建較僅處理IRA能降低術(shù)后心絞痛發(fā)作次數(shù)和再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]，但完全血運(yùn)重建是采用一次還是分期PCI策略尚存在較大爭議，分期策略對非IRA(non-IRA)實(shí)施PCI的最佳時(shí)機(jī)仍未明確，同時(shí)還缺乏評估non-IRA是否需要血運(yùn)重建的最佳指標(biāo)。冠狀動(dòng)脈血流儲備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)能識別真正引起心肌缺血的病變血管，F(xiàn)FR指導(dǎo)下對有功能意義的狹窄釆取干預(yù)措施，可以減少過度的PCI干預(yù)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和支架置入帶來的血栓形成和支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，使患者PCI治療獲益最大化。本研究利用FFR指導(dǎo)non-IRA完全血運(yùn)重建，探討FFR指導(dǎo)下分期完全血運(yùn)重建對STEMI多支血管病變患者短期預(yù)后的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究。選擇陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2015年6月至2016年5月住院治療的STEMI多支血管病變患者90例為研究對象，其中男性57例(63.3%)，女性33例(36.7%)，平均年齡(63.1±9.6)歲。入選患者均已成功行PCI開通IRA，擬分期PCI(同次住院間隔≥7 d或出院后2個(gè)月內(nèi)二次入院行PCI治療)干預(yù)non-IRA。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能不全；(2)嚴(yán)重心功能不全或合并心原性休克；(3)病變未達(dá)PCI指征或需冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；(4)左主干嚴(yán)重病變；(5)三磷酸腺苷注射液(adenosine triphosphate，ATP)過敏；(6)拒絕簽署知情同意書或接受指定的隨訪評價(jià)。STEMI的診斷參考2015 年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》修訂版[4]，多支血管病變定義為：前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其粗大分支(對角支、鈍緣支、銳緣支)等直徑≥2.5 mm的主要冠狀動(dòng)脈中，有2支及以上的血管狹窄≥70%。

1.2 分組方法

所有入選患者術(shù)前均給予急性冠狀動(dòng)脈綜合征內(nèi)科常規(guī)藥物治療，包括抗血小板聚集、降脂藥物、β受體阻滯劑改善心室重構(gòu)等。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為FFR指導(dǎo)下完全血運(yùn)重建組(FFR組)和冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)下完全血運(yùn)重建組(CAG組)各45例。其中FFR組對狹窄>90%的病變直接行PCI治療，對狹窄70%～90%的病變行FFR檢查，F(xiàn)FR<0.80且直徑≥2.5 mm的non-IRA行PCI治療，F(xiàn)FR≥0.80的病變給予藥物治療；CAG組對冠狀動(dòng)脈造影狹窄≥70%且直徑≥2.5 mm的non-IRA常規(guī)行PCI治療。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)為支架置入術(shù)后靶血管管腔殘余狹窄<20%或TIMI血流3級，F(xiàn)FR組術(shù)后FFR≥0.80。

1.3 FFR檢查和ATP用法

FFR測量采用直徑0.014英寸壓力導(dǎo)絲(Pressure WireTM圣尤達(dá)醫(yī)療用品上海有限公司)，生理鹽水沖洗壓力導(dǎo)絲套管后連接動(dòng)脈生理檢測儀，對壓力導(dǎo)絲調(diào)整校零后經(jīng)指引導(dǎo)管推送壓力導(dǎo)絲，將壓力導(dǎo)絲的傳感器放置于指引導(dǎo)管的開口位置，撤出導(dǎo)引針，透視確認(rèn)壓力傳感器的位置后再次校零，校對完成后推送壓力導(dǎo)絲通過血管病變處，使壓力感受器位于狹窄病變處遠(yuǎn)端2～3 cm處。使用三磷酸腺苷二鈉注射液作為誘導(dǎo)心肌最大充血的血管活性藥物，具體使用方法：經(jīng)前臂正中靜脈以140 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入ATP，達(dá)到最大充血擴(kuò)張狀態(tài)后停止泵入，動(dòng)脈生理檢測儀自動(dòng)顯示FFR數(shù)值，F(xiàn)FR數(shù)值穩(wěn)定后取最小值為其檢測結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)和隨訪評價(jià)

比較兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和PCI治療資料，PCI治療資料包括PCI時(shí)間、支架置入數(shù)量、造影劑用量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和圍術(shù)期并發(fā)癥(動(dòng)脈夾層或穿孔、無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象、主要出血事件、造影劑腎病、住院期間死亡等)。于術(shù)后6個(gè)月通過門診和電話對患者進(jìn)行隨訪評價(jià)，比較兩組患者主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)，包括心原性死亡、再次心肌梗死、再次血運(yùn)重建和卒中。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料和冠狀動(dòng)脈病變程度比較

兩組患者基線資料相似，在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、陳舊性心肌梗死、冠心病家族史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，具有可比性。

兩組患者冠狀動(dòng)脈造影提示狹窄≥70%的non-IRA共119支，F(xiàn)FR組和CAG組分別為62支和57支，兩組患者non-IRA病變程度相似(P>0.05)，其中FFR組FFR<0.80的病變血管28支，占行FFR檢測non-IRA的77.8%，F(xiàn)FR<0.80的non-IRA均值為0.65±0.07，見表1。

表1 兩組患者基線資料和冠狀動(dòng)脈病變程度比較

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LAD：左前降支；LCX：回旋支；RCA：右冠狀動(dòng)脈

2.2 兩組患者PCI治療、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和圍術(shù)期主要并發(fā)癥比較

兩組患者PCI成功率、PCI時(shí)間和住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；與CAG組比較，F(xiàn)FR組支架置入數(shù)量[(1.68±0.75)枚比(2.83±0.54)枚，P<0.001]、狹窄≥70%血管支架置入率[34(75.6%)比44(97.8%)，P=0.002]和造影劑用量[(164.8±35.7)ml比(195.0±41.9)ml，P=0.04]均明顯降低，F(xiàn)FR組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較CAG組有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者PCI術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果

患者共失訪6例，其中FFR組2例，CAG組4例。患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，F(xiàn)FR組MACCE事件發(fā)生率低于CAG組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與CAG組比較，F(xiàn)FR組再次血運(yùn)重建明顯降低[2(4.7%)比 8(19.5%)，P=0.04]，見表3。

3 討論

表2 兩組患者PCI治療、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和圍術(shù)期主要并發(fā)癥比較

表3 兩組患者PCI術(shù)后6個(gè)月MACCE事件比較[例(%)]

STEMI多支血管病變患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，除IRA外還存在其他冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥70%的病變，與單支血管病變患者相比，STEMI多支血管病變患者發(fā)生死亡、再次心肌梗死、再發(fā)心肌缺血和再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)更高[1，5]。STEMI合并多支血管病變完全血運(yùn)重建可以降低主要不良心血管事件的發(fā)生。PRAMI研究[6]比較了STEMI多支血管病變患者在直接PCI術(shù)中接受完全血運(yùn)重建和部分血運(yùn)重建的各自獲益和風(fēng)險(xiǎn)，該研究把急診行PCI治療的STEMI多支血管病變患者隨機(jī)分為所有狹窄血管行預(yù)防性PCI(完全血運(yùn)重建)和僅IRA行PCI治療，隨訪結(jié)果顯示完全血運(yùn)重建組患者心原性死亡、心肌梗死和頑固性心絞痛等主要終點(diǎn)事件的發(fā)生減少了65%，同時(shí)再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低。CVLPRIT 試驗(yàn)[7]與PRAMI研究設(shè)計(jì)相似，結(jié)果顯示與部分血運(yùn)重建相比，完全血運(yùn)重建可以降低總的主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(HR：0.45，95%CI：0.24～0.84，P=0.009)，完全血運(yùn)重建組患者面臨的全因死亡率、復(fù)發(fā)性心肌梗死、心力衰竭和再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)有降低的趨勢。及時(shí)完全血運(yùn)重建能挽救缺血和瀕死心肌，改善患者預(yù)后，但有研究顯示由于血管病變復(fù)雜、手術(shù)難度高等原因，對合并多支血管病變的STEMI患者進(jìn)行完全再灌注治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[8-9]。目前臨床上STEMI多支血管病變的處理策略有僅處理IRA、分期策略和一次PCI策略，多數(shù)大型臨床研究支持分期PCI治療的策略[10-12]。由于STEMI患者急性期斑塊的不穩(wěn)定性并不局限于IRA，其他狹窄冠狀動(dòng)脈的不穩(wěn)定斑塊也可能發(fā)生破裂引起再次心肌梗死，但急診PCI治療時(shí)同時(shí)干預(yù)non-IRA會(huì)增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥。HORIZONS-AMI研究[12]納入668例合并多支血管病變完全血運(yùn)重建患者，隨機(jī)分為一次PCI和分期PCI組，結(jié)果顯示一次PCI組1年死亡、心原性死亡和血栓發(fā)生率均高于分期PCI組，主要不良心血管事件發(fā)生率較分期PCI組也有增高趨勢(18.1% 比 13.4%，P=0.08)，提示對STEMI合并多支血管病變患者分期完全血運(yùn)重建安全性優(yōu)于一次PCI同時(shí)干預(yù)non-IRA。目前國內(nèi)大的心臟中心在再灌注策略選擇上還是以分期PCI為主，即急性期急診PCI僅處理IRA，擇期處理non-IRA，本研究采用相對保守和安全的分期PCI治療策略，non-IRA在FFR指導(dǎo)下分期完全血運(yùn)重建。

CAG一直是診斷冠心病和判斷病變是否需PCI治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但CAG無法準(zhǔn)確判斷病變血管是否引起病變遠(yuǎn)端心肌缺血。FAME研究亞組分析顯示，冠心病患者FFR顯示的功能性冠狀動(dòng)脈病變數(shù)明顯少于CAG顯示的病變數(shù)，因此單純依靠CAG來評估病變是否引起缺血和指導(dǎo)介入治療并不準(zhǔn)確，PCI干預(yù)不足或過度干預(yù)不導(dǎo)致心肌缺血的病變，均不能使患者獲益最大化。FFR描述了病變對冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響，能直接反映血管狹窄后對相應(yīng)心肌供血的影響，且FFR檢查病變血管無須與臨近的正常冠狀動(dòng)脈對比，避免了CAG檢查中參考血管的影響。臨床上FFR已成為指導(dǎo)PCI治療的重要工具，尤其對臨界病變和多支病變血運(yùn)重建策略的選擇具有重要的應(yīng)用價(jià)值，國內(nèi)外關(guān)于FFR與CAG指導(dǎo)的PCI治療的薈萃分析表明，F(xiàn)FR指導(dǎo)下PCI治療可以改善患者預(yù)后，有效降低患者發(fā)生主要不良心血管事件、心肌梗死和再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。FAME研究表明，多支血管病變患者在FFR指導(dǎo)下行PCI治療，術(shù)后12個(gè)月患者死亡率、再次血運(yùn)重建、非致死性再次心肌梗死等終點(diǎn)事件的發(fā)生率較常規(guī)CAG下PCI明顯減少，其2年隨訪進(jìn)一步證實(shí)FFR指導(dǎo)下的PCI治療優(yōu)于CAG指導(dǎo)下的PCI治療[3]。本研究選擇STEMI多支血管病變患者為研究對象，對CAG提示70%～90%的non-IRA病變在FFR指導(dǎo)下分期完全血運(yùn)重建，結(jié)果提示FFR指導(dǎo)下non-IRA分期完全血運(yùn)重建可以明顯降低患者支架置入數(shù)量和造影劑用量，同時(shí)降低術(shù)后6個(gè)月再次血運(yùn)重建的發(fā)生，其原因可能為FFR指導(dǎo)下non-IRA 功能性完全血運(yùn)重建，減少了患者因過度的PCI干預(yù)，同時(shí)又避免了因PCI干預(yù)不足發(fā)生嚴(yán)重心臟缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了再次血運(yùn)重建的發(fā)生。但本研究為單中心臨床研究，病例相對較少且隨訪時(shí)間短，關(guān)于FFR指導(dǎo)下STEMI合并多支血管病變non-IRA分期完全血運(yùn)重建的安全性和臨床療效仍需要更大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，STEMI多支血管病變患者分期完全血運(yùn)重建，對狹窄70%～90%的non-IRA行FFR檢查，根據(jù)FFR結(jié)果對non-IRA行PCI治療，可以減少支架置入數(shù)量和造影劑用量，進(jìn)而減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和支架置入血栓形成及再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低術(shù)后6個(gè)月再次血運(yùn)重建發(fā)生率，使STEMI合并多支血管病變患者PCI治療獲益更大化。

利益沖突：無

參 考 文 獻(xiàn)

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