鄧湘寧 王新宇 于海奕 陳少敏 張幼怡 杜曉軍 高煒

100191 北京大學第三醫(yī)院心血管內科，衛(wèi)生計生委心血管分子生物學與調節(jié)肽重點實驗室，心血管受體研究北京市重點實驗室

巨噬細胞移動抑制因子(macrophage migration inhibitory factor，MIF)是一種通過誘導單核巨噬細胞募集，進而促進炎癥細胞活化和細胞因子釋放，參與體內一系列炎性病理生理過程的上游促炎因子[1]。MIF與缺血性心臟病關系緊密[1-3]，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者發(fā)病早期循環(huán)MIF水平即升高，且與心肌梗死面積相關[4-5]。但接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI)患者早期循環(huán)MIF水平與遠期預后關系的研究尚未見報道。本研究旨在探討STEMI患者發(fā)病早期血漿MIF水平的動態(tài)變化，并探討其可能的臨床意義及與遠期預后的關系。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性隊列研究。入選2012年9月至2014年3月因STEMI[6]就診于北京大學第三醫(yī)院的患者共204例，入選標準：年齡大于18歲；發(fā)病至就診<12 h；行急診PCI。選取同期性別、年齡匹配的穩(wěn)定性心絞痛(stable angina pectoris，SAP)[7]患者30例、健康體檢者65名作為對照組。排除標準：合并心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病、心原性休克；合并感染、惡性腫瘤、血液和免疫相關疾?。唤邮芸股?、類固醇激素及其他抗炎性藥物治療；嚴重肝腎功能不全；不同意參加本研究。研究方案經(jīng)北京大學第三醫(yī)院倫理委員會批準，審批號碼：[2012]104(2)。所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 標本采集與儲存

STEMI組患者分別于就診時、急診PCI術后24 h和72 h抽取靜脈血4 ml，SAP組患者、健康組于清晨空腹靜息狀態(tài)抽取靜脈血4 ml。血標本用ED-TA抗凝管收集，2500 r/min離心15 min，分離血漿，凍存于-80°C冰箱。

1.3 血漿MIF及生化指標檢測

MIF的測定采用美國R&D公司的ELISA試劑盒。采用全自動分析儀檢測血常規(guī)、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase-MB，CK-MB)、高敏肌鈣蛋白T(high-sensitive troponin T，hs-TnT)、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、高敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)及其他生化指標。使用Cockcroft公式估算腎小球濾過率。

1.4 冠狀動脈造影及超聲心動圖檢測

STEMI患者均行急診冠狀動脈造影和PCI治療，記錄冠狀動脈病變血管支數(shù)、Gensini評分、PCI術中使用替羅非班情況、術后罪犯血管TIMI血流分級和住院期間不完全血運重建情況。病變血管定義為冠狀動脈管腔狹窄≥50%，不完全血運重建定義為至少1支直徑≥1.5 mm的冠狀動脈主支或分支血管存在≥50%的狹窄。入院72 h內行超聲心動圖檢查，采用雙平面Simpson法測量并計算左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.5 隨訪

STEMI患者出院后常規(guī)門診或電話隨訪，隨訪周期36個月，分別記錄出院后1、3和6個月以及之后每6個月的主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebral events，MACCE)，包括全因死亡、心臟性死亡、非致死性心肌再梗死、再次血運重建、因心力衰竭再次入院和腦卒中。首次終點事件發(fā)生即停止隨訪。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者一般情況

本研究共入選STEMI患者204例，男性比例為82.4%，平均年齡(59.3±13.1)歲，30例SAP患者及65名健康者經(jīng)年齡、性別匹配。STEMI患者發(fā)病至就診時間<6 h者159例(77.9%)，左主干病變11例(5.4%)，多支病變133例(65.2%)；PCI術中使用替羅非班58例(28.4%)，術后罪犯血管TIMI血流3級者196例(96.1%)；住院期間不完全血運重建89例(43.6%)。SAP組吸煙比例低于STEMI組，但糖尿病患者比例更高，STEMI患者的血白細胞計數(shù)、hs-CRP顯著高于其他兩組，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平顯著高于健康組，其他臨床指標差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，見表1。

2.2 血漿MIF水平及動態(tài)變化

表1 3組患者的臨床資料比較

注：BMI：體質指數(shù)； eGFR：估計腎小球濾過率；LVEF：左心室射血分數(shù)；CK-MB：肌酸激酶同工酶MB； hs-TnT：高敏肌鈣蛋白T；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；hs-CRP：高敏C反應蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。與SAP組比較，aP<0.05；與健康組比較，bP<0.05

STEMI患者就診時血漿MIF水平即顯著高于SAP組和健康對照組[53.1(36.4，81.9)ng/ml比 17.5(10.9，34.6)ng/ml和16.9(12.8，22.9)ng/ml，均為P<0.001]，PCI術后24 h和72 h的血漿MIF水平仍維持在較高水平[53.8(40.7，67.7)ng/ml和50.8(38.9，66.0)ng/ml，均為P<0.001]，但無明顯動態(tài)改變(F=1.110，P=0.331，圖1)。

與健康組比較，aP<0.05；與SAP組比較，bP<0.05圖1 STEMI患者MIF水平變化及與對照組比較

2.3 STEMI患者血漿MIF水平與臨床指標相關性

STEMI患者就診時血漿MIF水平與年齡、性別、就診時間、既往病史、病變血管支數(shù)、腎小球濾過率、LDL-C均不相關(均為P>0.05)。

就診時MIF水平與CK-MB和hs-TnT峰值、Gensini評分呈正相關(r=0.439、0.316和0.257，均為P<0.001)；與發(fā)病24～72 h的NT-proBNP呈正相關(r=0.241，P=0.001)；與急性期LVEF呈負相關(r=-0.338，P<0.001)。PCI術后24 h和72 h的血漿MIF水平與上述指標均無顯著相關性。

根據(jù)MIF中位數(shù)將STEMI患者分為就診時MIF高水平組(≥53.1 ng/ml)和低水平組(<53.1 ng/ml)。就診時MIF高水平組患者發(fā)生前壁心肌梗死(23.5%比9.8%，P=0.009)和Killip≥2級(52.0%比35.3%，P=0.016)的比例更高。

STEMI患者就診時及PCI術后24 h血漿MIF水平均與發(fā)病24～72 h的hs-CRP呈正相關(r=0.173和0.148，均為P<0.05)。就診時MIF水平與發(fā)病72 h內的白細胞、中性粒細胞和就診時的單核細胞數(shù)呈正相關，PCI術后24 h、72 h的MIF水平與發(fā)病72 h內的單核細胞數(shù)相關，與中性粒細胞、淋巴細胞數(shù)未見顯著相關性(表2)。

2.4 MIF水平與STEMI患者遠期預后的相關性

對204例STEMI患者進行為期36個月臨床隨訪，期間40例(19.6%)發(fā)生MACCE，包括全因死亡9例(4.4%)，其中心原性死亡6例(2.9%)，此外腦卒中12例(5.9%)、心力衰竭住院9例(4.4%)、再發(fā)心肌梗死5例(2.5%)、再次血運重建5例(2.5%)。Kaplan-Meier生存分析提示，就診時MIF高水平(≥53.1 ng/ml)患者發(fā)生MACCE的風險高(P=0.005，圖2)，急診PCI術后24 h和72 h的MIF水平與MACCE無顯著相關性(均為P>0.05)。在校正了年齡、性別、腎小球濾過率、糖尿病、就診時間、前壁心肌梗死、Killip心功能分級、三支血管病變、住院期間不完全血運重建后，就診時MIF≥53.1 ng/ml仍是發(fā)生MACCE的獨立預測危險因素(HR=2.41，95%CI：1.12～5.20，P=0.025)。

3 討論

表2 STEMI患者血漿MIF水平與外周血炎癥細胞的相關性

圖2 STEMI患者MIF水平預測MACCE的生存曲線

MIF是一種具有炎性趨化因子、神經(jīng)內分泌激素及酶等生物活性的多效蛋白，在心肌細胞、血管內皮細胞、炎癥細胞和骨骼肌均有不同程度的表達[2]，在心肌細胞MIF的基因表達水平超過骨骼肌細胞中的30倍，蛋白水平超過10倍[8]。在缺血早期，MIF能調節(jié)代謝及氧化還原反應保護心肌細胞；但隨著缺血加重，MIF則會激活炎癥網(wǎng)絡并加重心肌損傷[2 -3]。本課題組[5]及Müller等[4]已分別驗證了急性心肌梗死患者的就診MIF水平能反映酶學估算或心臟磁共振成像顯示的最終心肌梗死面積。本研究進一步探討了STEMI患者血漿MIF水平的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)就診時MIF(近80%就診時間<6 h)即顯著升高，至發(fā)病后24～72 h仍維持高循環(huán)水平，與Yu等[9]和White等[10]的小樣本研究結果大致相符。

與其他細胞因子合成分泌模式不同，MIF儲存于心肌細胞胞質細胞池中，在缺血、缺氧等刺激下直接、大量、快速地釋放[1-2]。本課題組前期在小鼠冠狀動脈閉塞模型中發(fā)現(xiàn)缺血后受損心肌內的MIF含量減少約40%，免疫組化也提示了心肌細胞池內MIF染色的缺失[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，就診時血漿MIF水平不僅與酶學峰值、急性期LVEF和炎癥指標相關，還與反映心功能的Killip分級、NT-proBNP和反映冠狀動脈病變嚴重程度的Gensini評分相關；而發(fā)病后24 h和72 h的MIF水平與上述反映心肌梗死面積、心功能的臨床指標均不相關，也進一步佐證了心肌梗死后MIF可能直接從壞死心肌細胞急速釋放的特性。

MIF能夠通過介導單核細胞趨化因子(monocyte chemoattractant protein 1，MCP-1)的表達進而促進機體單核巨噬細胞募集，刺激單核巨噬細胞分泌更多的MIF及其他炎癥因子。MIF與單核巨噬細胞的相互作用，放大了心肌梗死后系統(tǒng)炎癥反應[2，11]。White等[10]發(fā)現(xiàn)，STEMI患者在發(fā)病72 h時外周血單個核細胞中MIF的表達較就診時成倍升高，提示循環(huán)中MIF可能來自單核細胞。本研究觀察到，STEMI患者發(fā)病后24 h外周血單核細胞水平才升高達峰，至72 h仍無明顯下降，這與其他炎癥細胞計數(shù)不斷下降的過程不同。心肌梗死后24～72 h的血漿MIF水平與外周血單核細胞數(shù)呈正相關，提示單核細胞可能是STEMI后使MIF保持高循環(huán)水平的重要來源。

相關研究表明，生物標記物是早期進行冠心病危險分層的重要手段[13]。本研究不僅觀察到MIF與心肌梗死后炎癥指標相關，還發(fā)現(xiàn)STEMI患者就診時血漿MIF水平≥53.1 ng/ml是發(fā)生MACCE的獨立預測因素，提示就診時MIF不僅能協(xié)助STEMI患者的早期診斷[5]，還可能具有遠期MACCE的預測價值。MIF還是心臟重構和纖維化的內源性調節(jié)因子，在缺血/再灌注模型中，MIF基因敲除或使用MIF中和抗體治療的小鼠在心肌梗死后1周，梗死區(qū)域的膠原含量減少[10，12]。有證據(jù)表明，MIF還能影響心肌梗死后非梗死區(qū)域的間質纖維化程度[14]。推測其可能的機制與炎癥反應及心臟重構有關。

綜上，急性STEMI患者早期血漿MIF水平持續(xù)升高，不僅與反映心肌梗死面積、心功能的指標相關，還與早期外周血單核細胞數(shù)相關。就診時MIF高水平是遠期預后不良的獨立預測因素。不過，本研究樣本量小，采血次數(shù)較少，尚難以完全準確地反映STEMI患者血漿MIF水平的變化趨勢，有待今后進一步的研究。

利益沖突：無

參 考 文 獻

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