趙三龍

大病醫(yī)療保險（大病醫(yī)保）作為基本醫(yī)療保險的補充對健全我國醫(yī)保體系有著十分重要的意義，可以有效降低“因病返貧、因病致貧”問題的發(fā)生。和商業(yè)保險合作，一方面在堅持政府主導(dǎo)的前提下保證了大病醫(yī)療保險的公益性，另一方面叉充分利用商業(yè)保險的專業(yè)性提高了大病醫(yī)療保險的服務(wù)效率和服務(wù)水平?；诖耍疚膶Υ蟛♂t(yī)保與商業(yè)保險合作可行性與可能出現(xiàn)的問題進行了綜合的分析，并提出了相關(guān)完善建議，以供參考。

1大病醫(yī)保與商業(yè)保險合作可行性分析

隨著我國居民生活水平的不斷提高和醫(yī)保制度改革的持續(xù)推進，居民的基本收入和醫(yī)保體系已經(jīng)滿足了大部分居民一股生活。但是，在偶然發(fā)生重大疾病時，居民依舊面臨著醫(yī)治負擔(dān)過重導(dǎo)致“因病返貧、因病致貧”問題。因此，將大病醫(yī)保與商業(yè)保險合作，作為對基本醫(yī)療的補充和拓展，有著十分重要的意義和充分的可行性：（1）有助于大病醫(yī)保兼具公平性與高效性。大病醫(yī)保作為公共產(chǎn)品有公益陛特點，一方面政府主導(dǎo)降低了商業(yè)保險在風(fēng)險管控、經(jīng)營可持續(xù)性方面因商業(yè)保險企業(yè)自身屬性帶來的問題，減少了商業(yè)保險過分趨利特點，保證了大病醫(yī)保的公平性；另一方面，商業(yè)保險的加入，加大了對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療贊用的制約，引入市場競爭機制，提高了大病醫(yī)保服務(wù)水平和運行效率。（2）提升大病醫(yī)保的專業(yè)性。商業(yè)保險公司在等資、核保和理賠支付上已經(jīng)形成了系統(tǒng)專業(yè)的操作流程，具備大量的專業(yè)人才，而市縣兩級政府在這方面的人才十分奇缺，與專業(yè)團隊合作可以有效降低運行風(fēng)險，減少人員成本，提高服務(wù)水平。（3）完善我國醫(yī)療保險體系。大病醫(yī)保與商業(yè)保險合作，是一種新的保險形式探索，豐富了我國醫(yī)保體系和統(tǒng)籌能力層次，借助商業(yè)保險全國統(tǒng)等核算的優(yōu)勢，降低醫(yī)保體系的風(fēng)險性，為城鄉(xiāng)居民提供更多醫(yī)療保障。

2大病醫(yī)保與商業(yè)保險合作存在的阻礙

大病醫(yī)保的開展一方面有效減輕了居民在大病治療方面的負擔(dān)，另一方面擴寬了商業(yè)保險的業(yè)務(wù)渠道，有積極的應(yīng)用前景。但是，兩者在合作中也存在著一些問題：（1）大病醫(yī)保政策設(shè)計不科學(xué)。大病醫(yī)保在實施過程中涉及到醫(yī)保機構(gòu)、財政、審計等多部門的其同參與，牽涉面廣、復(fù)雜程度大，九龍治水導(dǎo)致運行效率受限。在等資標(biāo)準(zhǔn)、保費設(shè)計、補償機制、基金測算等方面缺乏專業(yè)人才，基礎(chǔ)工作不到位，醫(yī)保政策在設(shè)計上也需要更加細化完善。（2）商業(yè)保險機構(gòu)盈利空間不足。雖然政府與商業(yè)保險合作有其贏面，但是留給商業(yè)保險機構(gòu)的盈利空間小，大病醫(yī)保盈利率一股設(shè)置在3%-5%，在實際操作中，政府將虧損風(fēng)險留給商業(yè)保險機構(gòu)，風(fēng)險和收入的不平衡影響了商業(yè)保險企業(yè)的積極性，大病醫(yī)保與商業(yè)保險合作可持續(xù)性成疑。（3）商業(yè)保險機構(gòu)監(jiān)管缺少法律保障。商業(yè)保險機構(gòu)在合作中涉及到對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)大病醫(yī)療費的監(jiān)管，然而，由于缺乏法律保障，監(jiān)管只能依托于政府對商業(yè)保險機構(gòu)的支持，這導(dǎo)致商業(yè)保險工作通道不順，加大了監(jiān)督難度。（4）政府部門和保險企業(yè)對商業(yè)保險宣傳遠未到位，居民對商業(yè)保險認識不足，投保意愿不強，基金征收率不高，導(dǎo)致大病醫(yī)?？癸L(fēng)險能力不強。（5）醫(yī)保部門與商業(yè)保險數(shù)據(jù)共享體系缺乏，商業(yè)保險脫離醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)二次報銷結(jié)算，加重保險企業(yè)結(jié)算成本。

3促進大病醫(yī)保與商業(yè)保險合作的有效策略

3.1清晰劃分職能定位

大病醫(yī)保與商業(yè)保險合作涉及到政府、商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和參保人四方，需要清晰劃分責(zé)任職能，提高合作可持續(xù)陛。首先，大病醫(yī)保作為公共產(chǎn)品，應(yīng)以政府為主導(dǎo)，政府要做好大病醫(yī)保政策規(guī)劃，從人民的利益出發(fā)，做好基礎(chǔ)調(diào)研，廣泛征集商業(yè)保險企業(yè)意見，建立科學(xué)的等資標(biāo)準(zhǔn)、保費設(shè)計、補償機制、基金測算系統(tǒng)。完善大病醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)，保障商業(yè)保險機構(gòu)監(jiān)督保贊工作的合法性。明確商業(yè)保險參加大病醫(yī)保的資質(zhì)條件和管理模式、基金使用規(guī)則和醫(yī)療規(guī)范。其次，以商業(yè)保險機構(gòu)為主要實施單位，商業(yè)保險機構(gòu)耍不斷提高自身專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平。加強信息手段的運用，提高精算能力，加大監(jiān)控力度，提高基金管理的效率。最后，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)耍加強醫(yī)德建設(shè)，以人為本，科學(xué)治療，減少醫(yī)療贊用支出。

3.2引入市場競爭和評估機制

在大病醫(yī)保的公共領(lǐng)域引入市場競爭機制有利于高效利用醫(yī)保基金，提高商業(yè)保險服務(wù)質(zhì)量。引入市場競爭機制時，一方面注意完善準(zhǔn)入和退出評估機制，評估要公正客觀，多方參與。設(shè)立從企業(yè)管理到服務(wù)多角度的評價，在準(zhǔn)入層面選擇兼具價格優(yōu)勢和質(zhì)量優(yōu)勢的商業(yè)保險機構(gòu)。同時，發(fā)揮政府對企業(yè)的監(jiān)督指導(dǎo)作用，對違規(guī)企業(yè)和人民群眾不滿意的企業(yè)予以退出。另一方面，加強對多種商業(yè)保險機構(gòu)承辦模式的探索。積極創(chuàng)新合作模式，比較一家或多家承辦模式的效率高低，提高大病醫(yī)保合作的可持續(xù)性。

3.3構(gòu)建風(fēng)險共擔(dān)體系

大病醫(yī)保作為公益保險，其基本操作思路是“保本微利”，在微利的背景下，需要構(gòu)建更加牢固的風(fēng)險共擔(dān)體系，防治保險企業(yè)過度虧損退出合作，保證大病醫(yī)保的良好運行。（1）建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。大部分大病醫(yī)保約定為多年合約期，合約期間可能因為國家貨幣政策、醫(yī)療技術(shù)水平、物價因素等原因?qū)е箩t(yī)療費用的上漲或下調(diào)，應(yīng)建立減少由于外部因素導(dǎo)致價格波動的大病醫(yī)保動態(tài)調(diào)節(jié)機制。（2）設(shè)立合理盈虧基準(zhǔn)。應(yīng)制定大病醫(yī)保虧損控制機制，防止商業(yè)保險機構(gòu)無限制兜底帶來惡性競爭，影響大病醫(yī)保長遠發(fā)展。

3.4提高信息化核算水平

將大病醫(yī)保核算納入政府醫(yī)療保險計算機信息系統(tǒng)，實現(xiàn)征收、報銷、結(jié)算實時動態(tài)處理，確保參保人在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)實時報銷結(jié)算，減少保險企業(yè)二次結(jié)算成本。

雖然大病醫(yī)保與商業(yè)保險合作在保險政策設(shè)計、商業(yè)保險盈利空間以及監(jiān)管保障上存在一定的缺陷，但是從雙方的利益其贏面上看，合作利大于弊。在后續(xù)合作實施過程中，要通過清晰劃分各方職能定位、引入市場競爭和評估機制以及構(gòu)建風(fēng)險共擔(dān)體系的方式，促進大病醫(yī)保與商業(yè)保險合作邁上新臺階。