魯可權(quán)，陳 晨，王 臣，李子良，程香玲

0 引 言

目前臨床上鑄型結(jié)石明顯減少，而腎盞結(jié)石、腎下極結(jié)石及囊腫內(nèi)結(jié)石等小體積結(jié)石逐漸增多，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)作為治療上尿路結(jié)石的一線治療方案[1]，是治療輸尿管上端和腎結(jié)石的首選方式。但由于經(jīng)皮腎鏡通道大，增加了術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率[2-3]。因此，為減少損傷及并發(fā)癥，對于結(jié)石≤2 cm的上尿路結(jié)石，我院采用超微通道進(jìn)行碎石，并與輸尿管軟鏡下鈥激光碎石進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年2月至2017年5月我院通過微創(chuàng)治療的67例腎結(jié)石患者臨床資料，男41例，女26例，年齡18～72歲，中位年齡51歲。所有患者均行CT、腹部平片以及靜脈腎盂造影。腎臟積水用彩超檢查，由一人獨(dú)立完成，以腎盂分離距離記錄。入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)2次或以上體外沖擊波碎石(ESWL)失敗；腎結(jié)石(包括腎盂輸尿管交界處)，直徑≤2 cm；腎盂積水輕度或中度；合并有高血壓、糖尿病以及泌尿系感染者經(jīng)治療后住院手術(shù)。按患者意愿分為超微經(jīng)皮腎鏡(SMP)組與輸尿管軟鏡(FURL)組，2組患者性別、年齡、結(jié)石大小及積水程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表167例微創(chuàng)治療腎結(jié)石患者一般資料比較

組別n年齡(歲)男/女結(jié)石直徑(cm)積水程度(cm)SMP組2942．5±13．717/121．6±0．52．1±0．8FURL組3839．1±12．823/151．4±0．41．9±0．7

1.2方法SMP組：連續(xù)硬膜外或氣管插管全身麻醉，先取截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，行患側(cè)輸尿管逆行插管，建立人工腎積水。再改俯臥位，B超定位下穿刺，根據(jù)結(jié)石位置，以結(jié)石盞或腎盂為目標(biāo)，穿刺成功后置入導(dǎo)絲并擴(kuò)張，根據(jù)結(jié)石大小建立通道后放置“卜”型外鞘，然后連接標(biāo)本收集瓶，收集瓶連接負(fù)壓吸引器[4-5]，1 cm以下結(jié)石放置外鞘F12，≥1 cm則用F14通道，采用F7超細(xì)腎鏡、365 μm或200 μm鈥激光碎石，根據(jù)碎石取石情況其中15例留置雙“J”管，均不放置腎造瘺管。FURL組：18例門診放置支架管10～14 d。FURL組全部采用氣管插管全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，放置支架管者先拔除，F(xiàn)8/8.9輸尿管硬鏡直視下進(jìn)鏡，觀察并擴(kuò)張輸尿管，留置0.035鎳鈦超滑導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡外鞘，其中6例放置失敗，放置雙“J”管后2周再次手術(shù)成功。輸尿管軟鏡沿輸尿管進(jìn)入腎盂，觀測并尋找結(jié)石后置入200 um鈥激光，對準(zhǔn)結(jié)石進(jìn)行碎石，以蠶食的方式將結(jié)石擊碎至<0.3 cm，助手注射器沖水保持術(shù)野清晰，套石籃取出大部分結(jié)石，均置入支架管2～4周后拔除。比較2組結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后需ESWL次數(shù)以及住院費(fèi)用等。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利，無一例改開放手術(shù)，未出現(xiàn)大出血及鄰近器官損傷等并發(fā)癥。SMP組與FURL組比較，能明顯減少手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后需ESWL次數(shù)，但出血量有明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在結(jié)石清除率、住院時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥(ClavienⅡ級)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表267例微創(chuàng)治療腎結(jié)石患者術(shù)中及術(shù)后資料比較

組別n結(jié)石清除率(%)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)出血量(mL)并發(fā)癥(%)ESWL(n)住院費(fèi)用(元)SMP組2996．667．4±24．26．0±2．390．5±28．613．7112131．7±3280．3FURL組3894．7110．6±35．4?8．0±4．215．2±7．1?10．58?21890．5±6140．1?與SMP組比較，?P<0．05

3 討 論

根據(jù)美國泌尿外科學(xué)會和歐洲泌尿外科學(xué)會的指南，≤2 cm腎結(jié)石的治療方法首選ESWL和FURL。ESWL具有微創(chuàng)、可重復(fù)及無需住院治療等優(yōu)點(diǎn)，是治療<2 cm 腎結(jié)石的首選方式。但其碎石效果受結(jié)石大小、密度及部位等因素影響較大，結(jié)石清除率低[6]。FURL利用輸尿管軟鏡的可彎曲性，能逆行進(jìn)入腎盂及腎內(nèi)各盞進(jìn)行碎石，對于輸尿管中上段結(jié)石，解決了結(jié)石回流至腎臟而輸尿管硬鏡無法繼續(xù)碎石的問題，同時(shí)FURL經(jīng)自然通道進(jìn)行，避免了建立經(jīng)皮腎通道時(shí)發(fā)生腎損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快及結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，近年來，已廣泛應(yīng)用于治療腎結(jié)石。Cohen等[7]報(bào)道采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石145例，其中輸尿管上段結(jié)石、腎盂結(jié)石、鹿角形結(jié)石的清除率分別為97%、94%、81%，術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥，僅4例發(fā)熱，1例血尿。國內(nèi)李毅等[8]研究中FURL治療腎結(jié)石直徑2～3 cm時(shí)，清除率亦達(dá)到90.9%，且無嚴(yán)重感染和出血等并發(fā)癥。本組研究中FURL組結(jié)石清除率高達(dá)94.7%，無明顯并發(fā)癥，效果良好。

FURL在治療上尿路結(jié)石取得成功時(shí)，也顯露出一些不足。由于內(nèi)腔窄、操作通道小、腎內(nèi)壓力大及碎石時(shí)間久等問題，有水外滲甚至腎臟破裂與膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)時(shí)間長，輸尿管導(dǎo)引鞘的壓迫可使輸尿管缺血，進(jìn)而引起輸尿管狹窄，甚至閉鎖；輸尿管軟鏡存在一定的操作死角，特別是腎盞狹窄合并下盞結(jié)石或腎下盞與腎盂夾角小于90°時(shí)，療效較差。孫紅紅等[9]發(fā)現(xiàn)FURL術(shù)后結(jié)石殘留最常見于腎下盞(71.1%)，極有可能與腎盂腎下盞夾角過小有關(guān)，以致結(jié)石殘留。

PCNL技術(shù)已相對成熟[10]，其并發(fā)癥多與皮腎通道的建立有關(guān)，因此較多的努力聚焦于減小通道直徑上，首先為微通道經(jīng)皮腎鏡，F(xiàn)14～18[11]，在輸尿管鏡下完成碎石目的，但由于通道過小，腎盂壓力大，易引起感染、休克、大出血等，因此，目前大多數(shù)在F16～18通道下碎石[12]?，F(xiàn)已進(jìn)入超微通道經(jīng)皮腎鏡時(shí)代，2011年，Desai等[13]在完成可視化穿刺后不行通道擴(kuò)張，通過F4.85的穿刺針外鞘完成碎石，并將該手術(shù)方式命名為“Micro-PCNL”，近年進(jìn)一步發(fā)展成熟為UMP(F11～13)[14]與SMP(F12～14)[5]，均稱為超微經(jīng)皮腎鏡，相比于標(biāo)準(zhǔn) PCNL 減少了66%左右的通道橫截面積[15]，腎損傷小，出血極少，避免了腎撕裂傷，患者可早期下床活動，更利于術(shù)后患者全身功能的恢復(fù)[4]，在治療≤2 cm的上尿路結(jié)石上顯示出一定的優(yōu)勢，可作為FURL的替代方案。SMP的優(yōu)點(diǎn)：①對于2 cm的腎結(jié)石，SMP更容易即時(shí)完成結(jié)石清除。SMP直接對結(jié)石進(jìn)行碎石，碎片可完全在術(shù)中吸出，無結(jié)石殘留，無需自行排石。且SMP直接對結(jié)石所在位置的腎盂、腎盞或小盞穿刺，不存在FURL的所謂手術(shù)盲點(diǎn)區(qū)域，而FURL常采用取石網(wǎng)籃逐個(gè)取出較大的結(jié)石碎片，對于較小的結(jié)石通常需要患者術(shù)后自行排出，有時(shí)要ESWL或物理輔助排石等。本研究中盡管2組結(jié)石清除率無明顯差異，但FURL組需術(shù)后輔助行ESWL明顯增多。②縮短手術(shù)時(shí)間。SMP在負(fù)壓吸引系統(tǒng)的幫助下，碎石可快速從吸引鞘吸出至碎石收集瓶，無需網(wǎng)籃取石，縮短了手術(shù)時(shí)間[4]。③與FURL比較，沒有增加住院時(shí)間。輸尿管軟鏡術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間短，但部分患者輸尿管引導(dǎo)鞘放置困難而進(jìn)行二期手術(shù)，因此，總住院時(shí)間SMP并沒有增加。④住院費(fèi)用減少。由于FURL術(shù)前多數(shù)提前放置輸尿管支架管，術(shù)中使用輸尿管引導(dǎo)鞘及取石網(wǎng)籃等，住院費(fèi)用明顯增加。對于醫(yī)院來說，輸尿管軟鏡易損壞，維修費(fèi)用高，成本明顯增加。⑤SMP無管化率高。FURL組應(yīng)用取石網(wǎng)籃去除大部分結(jié)石，多數(shù)有結(jié)石殘留，無管化易引起輸尿管石街、腎絞痛及發(fā)熱等，因此，一般均放置輸尿管支架管。SMP即時(shí)結(jié)石清除率高，術(shù)后可做到完全無管化。

FURL與SMP均有一定的并發(fā)癥發(fā)生，F(xiàn)URL經(jīng)過人體自然通道進(jìn)行碎石，本組中其并發(fā)癥主要為發(fā)熱、感染性休克、血尿、腎絞痛及膀胱痙攣等。其中主要為發(fā)熱、感染性休克等，預(yù)防措施包括：沖洗壓不能過高、必須使用輸尿管引導(dǎo)鞘、術(shù)前盡量預(yù)先放置支架管、控制手術(shù)時(shí)間、有感染先引流以及術(shù)中操作仔細(xì)等。SMP已將工作通道最微型化，但其腎穿刺及建立通道的過程中仍會損傷腎血管等，本組其并發(fā)癥包括：出血、發(fā)熱、腎周積液、疼痛等，其中主要為出血，減少出血風(fēng)險(xiǎn)主要是穿刺時(shí)須在彩超引導(dǎo)下避開血管、從腎臟穹窿部進(jìn)針、直視下穿刺、擴(kuò)張時(shí)寧淺勿深以及沖洗壓不能過高等。2組所有并發(fā)癥均為ClavienⅡ級，無需外科、內(nèi)鏡或放射介入等再次治療，發(fā)生率無明顯差異。

SMP與FURL對于治療≤2 cm的腎結(jié)石均安全有效，住院時(shí)間短，各有特點(diǎn)。SMP在手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用及即時(shí)排石方面有一定優(yōu)勢，可作為FURL的一種替代手術(shù)方式，適宜推廣。

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