陶 迅，童清平，杜 歡，陳金錦

0 引 言

近年來(lái)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)[1]，甲狀腺癌的檢出率也逐年上升。超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查手段[2-3]，因其較高的診斷價(jià)值及無(wú)輻射、便捷等特點(diǎn)，一直廣受臨床重視。但是由于部分甲狀腺良惡性病變的超聲表現(xiàn)相近難以區(qū)分，使得超聲對(duì)于甲狀腺的診斷具有一定的挑戰(zhàn)性。因此本研究旨在通過(guò)將彈性成像及促甲狀腺激素(thyrotropin，TSH)與超聲相結(jié)合，探討其在超聲鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究資料回顧性分析2015年3月至2017年3月我院經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床資料，排除術(shù)前進(jìn)行過(guò)I131治療及患有其他惡性腫瘤。共計(jì)有114例(127個(gè)病灶)，其中男21例，女93例，年齡2～82(40.9±12.3)歲，甲狀腺結(jié)節(jié)大小0.5～5.1 cm。所有患者均行超聲彈性成像檢查及血清TSH檢測(cè)，并行手術(shù)或穿刺組織學(xué)/細(xì)胞學(xué)檢查。

1.2 方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者均于術(shù)前清晨空腹采血，采用免疫化學(xué)發(fā)光測(cè)定技術(shù)對(duì)TSH進(jìn)行測(cè)定。

1.2.2超聲檢查超聲檢查采用日立彩超診斷儀(Hi Vision AVIUS)彩色超聲多普勒儀， 5～12 Hz線陣寬頻探頭，患者取仰臥位，充分暴露頸部。仔細(xì)檢查并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)，主要包括結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣、血流特點(diǎn)、有無(wú)鈣化及鈣化類(lèi)型等特征。綜合多項(xiàng)超聲表現(xiàn)依據(jù)Kwak[4]甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)進(jìn)行評(píng)分。并進(jìn)行超聲彈性成像模式，根據(jù)Itoh5分法對(duì)其評(píng)分。

1.2.3超聲聯(lián)合彈性成像和超聲聯(lián)合血清TSH及彈性成像聯(lián)合診斷方法超聲聯(lián)合彈性成像方法：當(dāng)彈性成像評(píng)分>3分時(shí)，提高一級(jí)TI-RADS分級(jí)結(jié)果，當(dāng)彈性成像評(píng)分≤3分時(shí)，相應(yīng)地降低一級(jí)TI-RADS分級(jí)結(jié)果。超聲聯(lián)合TSH激素水平及彈性成像方法，即當(dāng)TSH激素水平值高于其診斷最佳臨界值且彈性成像評(píng)分>3分時(shí)，TI-RADS評(píng)分結(jié)果提高一級(jí)，如果TSH激素水平值低于其診斷最佳臨界值且彈性成像評(píng)分≤3分時(shí)，TI-RADS評(píng)分結(jié)果降低一級(jí)，如果兩者對(duì)于結(jié)節(jié)評(píng)分影響結(jié)果不一致時(shí)，則維持原TI-RADS評(píng)分結(jié)果，不予以提高或降低。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0軟件，利用Spearman相關(guān)性分析血清TSH水平與甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征的關(guān)系，并繪制血清TSH診斷甲狀腺癌的受試者工作特性(ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)，分析其預(yù)測(cè)甲狀腺癌的最佳臨界值。依據(jù)血清激素水平對(duì)超聲聯(lián)合彈性成像TI-RADS分級(jí)結(jié)果進(jìn)行修正，分別計(jì)算單純超聲和超聲聯(lián)合彈性成像和超聲聯(lián)合彈性成像及TSH激素水平診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的AUC，并采用Z檢驗(yàn)對(duì)單純超聲和超聲聯(lián)合彈性成像和超聲聯(lián)合彈性成像及TSH激素水平三者進(jìn)行比較，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料114例患者共計(jì)127個(gè)結(jié)節(jié)，良性病變 95個(gè)(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 87個(gè)、濾泡性良性腫瘤 5個(gè)、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎3個(gè))，惡性病變32個(gè)(乳頭狀癌31個(gè)、未分化癌1個(gè))。不同診斷方法下甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級(jí)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1不同超聲方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級(jí)結(jié)果(n)

方法2分3分4a分4b分4c分5分單純超聲03794140超聲聯(lián)合彈性成像3661915213超聲聯(lián)合彈性成像及TSH0345024172

2.2術(shù)前血清TSH與甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的相關(guān)性單獨(dú)以血清TSH為診斷指標(biāo)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，其AUC為0.61，因此根據(jù)此可預(yù)測(cè)得出TSH指標(biāo)對(duì)于甲狀腺癌的診斷最佳臨界值為1.02 μIU/mL，此時(shí)的敏感性80.1%，特異性為48.9%。術(shù)前血清TSH水平與各超聲特征(結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、回聲、邊界)比較發(fā)現(xiàn)，僅結(jié)節(jié)大小與血清TSH之間具有相關(guān)性(r=0.258，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)前血清TSH水平與甲狀腺結(jié)節(jié)大小的關(guān)系(n)

結(jié)節(jié)大小(cm)術(shù)前TSH濃度(μIU/mL)≤0 270 28～1．581．59～2．902．91～4．20≥4．21合計(jì)<192410161～25461710692～312153030>31432212合計(jì)16732972127

2.3單純超聲、超聲聯(lián)合彈性成像和超聲聯(lián)合彈性成像及TSH激素水平診斷甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)果比較單純超聲、超聲聯(lián)合彈性成像和超聲聯(lián)合彈性成像及TSH診斷甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)分的AUC為0.861、0.968、0.955，見(jiàn)圖1。2種聯(lián)合診斷方法與單純超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.12、2.97，P<0.05),但兩者之間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.07，P>0.05)。其中超聲聯(lián)合彈性成像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性最高(85.2%)，見(jiàn)表3。

圖1 3種方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)ROC曲線

表3不同方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)果比較(%)

方法敏感性特異性準(zhǔn)確性陽(yáng)性預(yù)測(cè)率陰性預(yù)測(cè)率單純超聲87．582．178．262．295．1超聲聯(lián)合彈性成像90 689．585．274．396．6超聲聯(lián)合彈性成像及TSH96．887．482．272．175．0

3 討 論

自2009年Horvath等[5]依據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)相應(yīng)地提出了關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)，人們對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性超聲診斷的討論一直沒(méi)有停止。2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)又提出甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)分層概念[6],但Yoon等[7]學(xué)者通過(guò)對(duì)1293個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析認(rèn)為甲狀腺風(fēng)險(xiǎn)分層與TI-RADS在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)上均具有較高的診斷價(jià)值，但兩者之間的差異并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此本研究依舊采用的是TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

彈性成像作為超聲診斷的新技術(shù)，自誕生以來(lái)一直受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注。彈性成像主要觀察內(nèi)容為感興趣區(qū)的硬度，通過(guò)對(duì)于感興趣區(qū)硬度大小的觀察，從而來(lái)判定病變的良惡性[8]。但由于部分惡性病變本身原因[9]及病變區(qū)域大小的選擇和檢查者之間的差異等影響因素[10]，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)對(duì)于彈性成像的應(yīng)用仍保持觀望態(tài)度。但也有學(xué)者研究認(rèn)為不同醫(yī)師利用彈性成像聯(lián)合TI-RADS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷一致性較高，兩者之間并沒(méi)有明顯差異[11]。本研究盡量控制這些人為變量，結(jié)果顯示彈性成像聯(lián)合TI-RADS對(duì)甲狀腺癌的診斷敏感性和特異性為90.6%、89.5%，具有較高診斷價(jià)值。這與其他學(xué)者[12-13]的研究結(jié)果相一致。

本研究希望通過(guò)加入血清TSH進(jìn)一步提高對(duì)甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確性。血清TSH作為最常評(píng)估甲狀腺功能的激素，現(xiàn)階段認(rèn)為T(mén)SH激素與甲狀腺癌的發(fā)生具有相關(guān)性[14]。Haymart等[15]研究認(rèn)為在不同水平下的TSH分組中，甲狀腺癌患者比例不同，并認(rèn)為在正常TSH范圍內(nèi)(0.28～4.20 μIU/mL)，甲狀腺癌患者所占比例與TSH水平呈正相關(guān)。本研究通過(guò)利用ROC曲線預(yù)測(cè)TSH診斷甲狀腺癌的最佳臨界值為1.02 μIU/mL，AUC為0.61。TSH作為超聲聯(lián)合彈性成像的輔助診斷指標(biāo)，對(duì)于甲狀腺癌的診斷敏感性較高(96.8%)，但特異性較差(87.4%)，且診斷準(zhǔn)確性低于超聲聯(lián)合彈性成像。TSH的引入對(duì)于超聲診斷甲狀腺惡性病變可能存在一定價(jià)值，但常規(guī)超聲對(duì)于良性結(jié)節(jié)的診斷誤差較大。本研究中出現(xiàn)3例淋巴細(xì)胞甲狀腺炎病變，3例中2例誤診為惡性病變，1例診斷準(zhǔn)確。3例病變彈性成像評(píng)分均為4分，且3例血清TSH水平均低于診斷甲狀腺癌的截?cái)嘀?。因此利用彈性成像在淋巴?xì)胞甲狀腺炎的診斷上可能存在誤差。這可能是由于局限性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎本身由淋巴細(xì)胞大量浸潤(rùn)，導(dǎo)致大量濾泡的破壞和纖維化的形成，因此病灶的硬度會(huì)有所增高[16]。本研究中3例血清TSH水平均不高于診斷截?cái)嘀?，血清TSH水平會(huì)隨著淋巴細(xì)胞甲狀腺炎的病程發(fā)展而發(fā)生變化的，隨著病程的進(jìn)展，病程晚期甲狀腺功能會(huì)發(fā)生減低，相應(yīng)的TSH水平增高。因此對(duì)于淋巴細(xì)胞甲狀腺炎的診斷可能需要對(duì)于常規(guī)超聲表現(xiàn)和其他激素水平進(jìn)一步研究，

采用TI-RADS聯(lián)合彈性成像對(duì)甲狀腺病變進(jìn)行良惡性的判定，具有良好的前景。但對(duì)于淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病變的診斷彈性成像多出現(xiàn)誤診，血清TSH的引入并沒(méi)有提高超聲診斷甲狀腺良惡性病變的準(zhǔn)確率。對(duì)于淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷可能還需依靠常規(guī)超聲表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行診斷。本研究樣本量較少，后期需加大樣本量做進(jìn)一步研究。

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