劉立峰，金仙玉，崔月美

(大連市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116033)

1 臨床資料

患者，女，54歲。以“腹痛1個(gè)月，逐漸加重伴腹脹15 d”為主訴于2017年1月3日入大連市中心醫(yī)院。平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期30～31 d，經(jīng)期6～7 d，末次月經(jīng)2016年8月1日，無痛經(jīng)。既往史無特殊，孕2產(chǎn)1。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸光滑，子宮后位，如孕2.5個(gè)月大小，子宮后壁觸及直徑約3 cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)。左側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約15 cm實(shí)性腫物，質(zhì)硬，表面光滑，活動(dòng)受限，輕壓痛。婦科超聲提示：子宮大小41 mm×60 mm×50 mm，子宮內(nèi)膜厚7 mm，多發(fā)性子宮肌瘤1～4 cm不等，左側(cè)附件區(qū)大小約109 mm×125 mm×103 mm囊實(shí)混合性腫物，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，部分呈液性部分中等回聲，其內(nèi)部及周邊可見點(diǎn)條狀血流信號(hào)。腫瘤標(biāo)志物：血清AFP 44.27 ng/mL，CA125 422.40 U/mL。盆腔增強(qiáng)CT示：盆腔可見較大實(shí)性腫物，最大橫截面約10.7 cm×13.9 cm，位于子宮前上方，密度不均勻，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，右側(cè)卵巢動(dòng)靜脈增粗并與腫瘤相連。盆腔未見腫大淋巴結(jié)，盆腔可見積液(圖1)。入院診斷：(1)盆腔腫物(卵巢惡性腫瘤？)；(2)多發(fā)性子宮肌瘤。于2017年1月10日聯(lián)阻麻醉下行開腹全子宮雙附件切除術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)淡黃色腹水約300 mL，子宮如孕2.5個(gè)月大小，形態(tài)不規(guī)則，表面突出多個(gè)大小不等肌瘤，結(jié)節(jié)直徑1～4 cm之間。左卵巢實(shí)性質(zhì)硬灰白色腫物直徑約15 cm，表面光滑，腸管少許疏松粘連于腫物表面，左側(cè)輸卵管拉長(zhǎng)附于其上，右附件未見異常。切除左側(cè)附件剖開，見左卵巢腫物實(shí)性，質(zhì)硬，剖面黃白相間，見小囊腔，內(nèi)含黃色液體。送檢冰凍病理結(jié)果為性索間質(zhì)來源腫瘤。術(shù)后病理：(左卵巢)性索來源腫瘤，結(jié)合免疫組化符合Sertoli細(xì)胞瘤，中分化(圖2)；腫瘤大小12 cm×10 cm×8 cm，核分裂像<5/10 HPF,可見壞死；免疫組化：CK(灶+)，Inhibin(部分+)，CD99(-),EMA(-)，WT-1(+),CgA(-)，Ki-67(+<10%),CR(灶+)，CD56(+),Syn(-)，CK7(-)，ER(部分+)。子宮多發(fā)性平滑肌瘤。術(shù)后診斷：(1)左卵巢中分化Sertoli細(xì)胞瘤Ia期；(2)多發(fā)性子宮肌瘤。術(shù)后1周出院，住院時(shí)間為14 d。隨訪至2017年3月13日，患者恢復(fù)良好，無術(shù)后并發(fā)癥，未復(fù)發(fā)。

圖1 盆腔增強(qiáng)CTFig 1 Pelvic enhanced CT manifestations of Sertoli cell tumor

圖2 腫瘤細(xì)胞由腺腔樣的Sertoli細(xì)胞構(gòu)成(HE ×400)Fig 2 Microscopic presentation of Sertoli cell tumor (HE ×400)

2 討 論

卵巢Sertoli細(xì)胞瘤為卵巢性索間質(zhì)腫瘤中的純支持細(xì)胞瘤，臨床上十分罕見，發(fā)病率約占卵巢腫瘤的0.02%，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)僅報(bào)道8例[1]。2014年WHO女性生殖器腫瘤組織學(xué)分類中將其歸類為交界性或生物行為未定的卵巢腫瘤。

Sertoli細(xì)胞瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，發(fā)病年齡2～79歲，平均27～30歲，多為單側(cè)發(fā)病，瘤體的平均直徑為8～9 cm，多數(shù)腫物表面或切面呈黃色[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道該腫瘤可表現(xiàn)為無功能型、分泌雌激素型或少數(shù)分泌雄激素型，約2/3的患者表現(xiàn)為分泌雌激素型[3]。患者可有去女性化或男性化表現(xiàn)如痤瘡、毛發(fā)增多、聲音變粗、陰蒂肥大、月經(jīng)紊亂等。典型的癥狀包括腹痛、腹水、下肢水腫、月經(jīng)紊亂。部分Sertoli細(xì)胞瘤患者可存在Peutz-Jeghers綜合征，Peutz-Jeghers綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，以皮膚黏膜色素沉著、多源性息肉、胃腸道惡性腫瘤、宮頸腺癌、卵巢或睪丸的性索間質(zhì)腫瘤為特點(diǎn)[4]。本例患者54歲，處于圍絕經(jīng)期，入院時(shí)已閉經(jīng)5個(gè)月，結(jié)合體格檢查，患者無內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)，推測(cè)其腫瘤應(yīng)屬于無功能型。遺憾的是術(shù)前沒有檢測(cè)患者的性激素水平，今后再遇此類患者，應(yīng)注意化驗(yàn)性激素水平。

Sertoli細(xì)胞瘤最終確診需依靠組織病理學(xué)診斷依據(jù)。其組織學(xué)特征表現(xiàn)為腫瘤完全和幾乎完全由形成小管的支持細(xì)胞構(gòu)成，分為高、中、低分化。目前普遍認(rèn)為，高分化型具有某些良性腫瘤特征，中分化型具有惡性生物學(xué)行為，但惡性程度低于卵巢上皮性癌[5]。

卵巢高分化Sertoli細(xì)胞瘤多為實(shí)性，質(zhì)硬，有包膜，分葉狀。典型者為黃色或棕黃色。在正常女性為單側(cè)，在伴有睪丸女性化表型女性則常為雙側(cè)。顯微鏡下，卵巢高分化Sertoli細(xì)胞瘤表現(xiàn)為分葉狀結(jié)構(gòu)，由均勻一致的，彎曲的，實(shí)性或中空的小管構(gòu)成，其內(nèi)充滿或內(nèi)襯一層或多層良性的立方形、柱狀細(xì)胞，胞質(zhì)嗜酸性或空泡狀，細(xì)胞核卵圓形，深染，位于基底部。核分裂象罕見，核仁不明顯。Sertoli細(xì)胞通常含有脂滴，也可呈空泡狀。間質(zhì)缺乏Leydig細(xì)胞，表現(xiàn)為少量的無細(xì)胞結(jié)締組織束，可伴有水腫或玻璃樣變。診斷惡性Sertoli細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)為：中-重度核異型性、核分裂象多(>5/10HPF)、腫瘤壞死和間質(zhì)浸潤(rùn)。但核異型性、核分裂象并非絕對(duì)指征，因?yàn)槟承┝夹孕袨榈哪[瘤核分裂象也可>5/10HPF，而轉(zhuǎn)移病例也可以具有較低核分裂象且只有輕度核異型(≤5/10HPF)。因而組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)還有待完善[6]。

免疫組化標(biāo)記較特異性表達(dá)α-inhibin、calretinin 和SF-1[7],有研究表明WT1、CD99等標(biāo)志物陽性率也較高,而EMA常為陰性[8]。本例患者Inhibin(部分+)，WT-1(+)，EMA(-)，免疫組化特征與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。袁軍等[9]研究發(fā)現(xiàn)ZNF-265在Sertoli細(xì)胞瘤中的陽性表達(dá)水平高于正常卵巢組織及卵巢顆粒細(xì)胞瘤，在區(qū)分Sertoli細(xì)胞瘤與顆粒細(xì)胞瘤時(shí)有一定的應(yīng)用價(jià)值。

手術(shù)為主要治療方式，根據(jù)患者年齡、生育要求、臨床分期及分化程度確定手術(shù)范圍，因Sertoli細(xì)胞瘤在診斷時(shí)多為I期，且細(xì)胞異型性少見，核分裂相少，臨床表現(xiàn)多為良性。因此高分化年輕患者宜采用患側(cè)附件切除，圍絕經(jīng)或絕經(jīng)后患者行全子宮+單/雙側(cè)附件切除，術(shù)后隨診。中低分化型I期有生育要求的年輕患者行患側(cè)附件切除，無生育要求者行全子宮+單/雙側(cè)附件切除，術(shù)后嚴(yán)密隨訪。II期以上患者行全子宮+雙附件切除和腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后加用化療或放療的綜合治療。因該病臨床罕見，不同方案的化療患者例數(shù)較少，而部分患者可能存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)傾向，因此化療方案較難抉擇，有文獻(xiàn)報(bào)道其化療方案與顆粒細(xì)胞瘤一致，可采用多藥聯(lián)合化療，如VAC、PAC、BEP、PVB等，可應(yīng)用4～6療程[10]。本例患者為中分化、Ia期，切除全子宮雙附件，手術(shù)范圍足夠，無須術(shù)后輔助治療化療，預(yù)后有待定期隨訪。

因本病罕見，其預(yù)后知識(shí)有限，尚需積累更多的病例進(jìn)一步研究。對(duì)于臨床發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊、腹水合并有內(nèi)分泌失調(diào)癥狀的患者，在考慮到卵巢常見性索間質(zhì)腫瘤的同時(shí)，也要想到罕見的Sertoli細(xì)胞瘤。

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