劉 芳，董林森，秦劍飛，謝艷玲

患者，女，52歲。于4個月前無意發(fā)現(xiàn)頸前“棗”樣大小包塊，無脹痛、壓痛，無心慌、胸悶，無發(fā)熱、多汗，無聲音嘶啞等特殊不適。體溫36℃，脈搏72次/min，呼吸 20 次/min，血壓 142/89 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。專科情況：頸前可捫及結(jié)節(jié)。實驗室檢查 ：TSH 0．10 μIU/ml，F(xiàn)T3 2．80 pg/ml，F(xiàn)rT 41．71 ng/dl。彩色多普勒超聲檢查：甲狀腺增大，形態(tài)飽滿，邊界清楚，回聲增粗增強，不均勻。左側(cè)葉中下極分別可見二個實性結(jié)節(jié)，中部結(jié)節(jié)較小，大小為7 mm×5 mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，無包膜，低回聲，內(nèi)回聲不均勻，縱橫比＞1；下方較大結(jié)節(jié)20mm×16mm，包膜呈不完整“類蛋殼”樣強回聲，上下徑＞前后徑，上側(cè)壁出現(xiàn)壁回聲缺失，側(cè)壁聲影明顯，下側(cè)壁局部呈低回聲，結(jié)構(gòu)紊亂，邊緣毛糙狀；右側(cè)葉中部近表面可見斜行走向的8 mm×5 mm大小的低回聲，內(nèi)回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，無包膜，長徑/短徑比＞1。三個結(jié)節(jié)彩色多普勒超聲檢查均未見明顯血流信號。雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。超聲提示：（1）甲狀腺兩側(cè)葉實性占位，考慮甲狀腺乳頭狀癌；（2）左側(cè)甲狀腺下極較大實性結(jié)節(jié)且包膜鈣化，性質(zhì)待定；（3）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。見圖1～2。

圖1 左側(cè)甲狀腺可見低回聲結(jié)節(jié)，大小6 mm×8 mm，回聲不均勻，無包膜，邊界欠清，縱橫比＞1；其下方可見 1．6 mm×2．0 mm 中等回聲區(qū)，包膜呈不完整“類蛋殼”樣強回聲，上下徑＞前后徑，上側(cè)壁和下側(cè)壁出現(xiàn)壁回聲缺失，側(cè)壁聲影明顯。病理診斷：1．左側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌。2．左側(cè)甲狀腺浸潤性濾泡癌

圖2 該例患者右側(cè)甲狀腺內(nèi)可見非垂直樣生長的低回聲結(jié)節(jié)，大小5 mm×8 mm，回聲欠均勻，無包膜，邊界欠清，長徑/短徑＞1。病理診斷：右側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌

患者雙側(cè)甲狀腺腺體增大較硬，左側(cè)甲狀腺內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)，其中一個外殼較硬；右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織粘連，已達被膜。臨床診斷：雙側(cè)甲狀腺瘤。肉眼所見：（1）左甲腫塊?；液稚M織一塊，大小30 mm×23 mm×17 mm，切面見淡黃色質(zhì)軟腫物一個，見有包膜伴局部鈣化，腫物大小23 mm×18 mm×15 mm；腫物旁見灰白色區(qū)域，質(zhì)韌，大小6 mm×5 mm×5 mm。（2）右甲腫塊?；液稚M織一塊，大小25 mm×20 mm×10 mm，切面灰黃色，局部見灰白色質(zhì)韌區(qū)，灰白色區(qū)域大小5 mm×4 mm×4 mm。顯微鏡下所見：左側(cè)較大結(jié)節(jié) 包膜內(nèi)為甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，約1 mm范圍包膜中斷，包膜內(nèi)甲狀腺濾泡自斷裂處涌出包膜外。病理診斷：（左）甲狀腺淋巴瘤樣甲狀腺腫伴浸潤性濾泡癌，周圍伴微小乳頭狀癌，后者大小為6 mm×5 mm×5 mm。（右）甲狀腺淋巴瘤樣甲狀腺腫伴微小乳頭狀癌，大小為5 mm×4 mm×4 mm。 免疫組化染色：（左側(cè)）CT （-）；CK19 （+）；Galectin-3（+）；HMBE（-）；Ki-67（+）∠1%；TG（+）。（右側(cè)）CT（-）；CK19（+）；Galectin-3（+）；HMBE（-）；Ki-67（+）∠1%；TG（+）。

由于高頻超聲設備和技術的不斷進步，甲狀腺癌檢出率明顯增加，但仍以乳頭狀癌多見，而濾泡癌占臨床確診甲狀腺惡性腫瘤的10%～15%，更常見于女性，傾向于發(fā)生在年齡50歲的患者中，膳食中補碘常伴乳頭狀癌相對增加和濾泡癌相對減少；由于乳頭狀癌濾泡亞型被劃出，近年來濾泡癌的發(fā)生率也在下降。濾泡癌最常見是無癥狀的甲狀腺內(nèi)腫塊，發(fā)現(xiàn)時一般較乳頭狀癌大，同側(cè)淋巴結(jié)病變發(fā)生率明顯少于乳頭狀癌患者。大體檢查：濾泡癌通常有包膜、呈圓形、橢圓形實性腫瘤，一般直徑超過1 cm；在切面上，腫瘤突出表面，從灰黃色到褐色。微小侵襲性腫瘤與濾泡性腺瘤在大體是不能區(qū)別的，除非濾泡癌有厚的和更不規(guī)則的包膜，廣泛侵襲性濾泡癌可見廣泛的包膜侵犯，典型的濾泡癌根據(jù)它們的侵襲程度又可分為兩種主要類型。微小侵襲性濾泡癌是具有有限性包膜和/或血管侵犯。廣泛侵襲性濾泡癌可廣泛侵潤鄰近甲狀腺組織和/或血管。一般情況下，微小侵潤性濾泡癌長期死亡率很低，而廣泛侵襲性癌的死亡率較高且有相當高的轉(zhuǎn)移性癌變［1］。甲狀腺癌存在多中心性，對于多灶性甲狀腺癌的發(fā)生率，國內(nèi)文獻報道大約15%～32%［2，3］，其中 70%～88%位于雙側(cè)［4，5］。而多灶性甲狀腺癌發(fā)病機理并不明確，文獻［6］認為甲狀腺內(nèi)的多發(fā)癌灶，可能為單克隆病變在甲狀腺內(nèi)轉(zhuǎn)移所致，也可能是多克隆病變。

該次研究為同時發(fā)生三個甲狀腺癌且二個微小乳頭狀癌與濾泡癌同時發(fā)生，聲像圖表現(xiàn)為：（1）右側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌斜長徑/短徑比＞1，類似于常見的乳頭狀癌縱徑/橫徑比＞1，是超聲診斷征象和鑒別要點；（2）濾泡狀癌表現(xiàn)不具特征性，表現(xiàn)為較大實性腫塊環(huán)狀包膜鈣化強回聲，形成聲學的側(cè)壁聲影。

參考文獻

［1］江昌新，譚郁彬．內(nèi)分泌器官腫瘤病理學和遺傳學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：71-78．

［2］向俊，吳毅．甲狀腺癌臨床診治新特點（附572例臨床分析）［J］．中國實用外科雜志，2008，28（5）：365-367．

［3］林琳，鄭向前，劉磊，等．多灶性甲狀腺乳頭狀癌的生物學特性及治療分析［J］．中華普通外科雜志，2010，25（8）：621-623．

［4］林益凱，盛建明，趙文和，等．多灶性甲狀腺乳頭狀癌168例臨床研究［J］．中華外科雜志，2009，47（6）：450-453．

［5］李治，劉春萍，石嵐，等．546例分化型甲狀腺癌手術治療分析［J］．中華外科雜志，2008，46（5）：375-377．

［6］ McCarthy RP，Wang M，Jones TD，et al．Molecular evidence for the same clonal origin of multifocal papillary thyroid carcinomas［J］．Clin Cancer Res，2006，12（8）：2414-2418．