何翠玲

(河北省唐山市工人醫(yī)院分院，河北 唐山 063000)

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)是糖尿病患者較為常見的血管并發(fā)癥之一， 2型糖尿病合并ASO患者的截肢率是正常人的5～8倍[1]，致殘率較高，因此已經(jīng)成為臨床醫(yī)師關注的重點疾病之一。該病以肢體動脈粥樣硬化以及微血管病變?yōu)橹饕±砀淖?，其主要的臨床癥狀為肢體疼痛、冰涼或麻木、皮膚變白、足背動脈搏動減弱或消失、間歇性跛行，隨著病情的進展，肢體末端可發(fā)生潰瘍壞疽，甚至截肢，對患者生活質(zhì)量和日常獨立生活能夠產(chǎn)生嚴重影響[2]。目前臨床中多采用降糖調(diào)脂、抗血小板聚集、擴張血管、營養(yǎng)神經(jīng)、改善局部微循環(huán)等西醫(yī)對癥治療，但療效不甚理想。近些年，在西醫(yī)治療基礎上給予中醫(yī)治療已經(jīng)獲得臨床的青睞，且取得了不錯的臨床療效[3]。本研究觀察了脈血康膠囊聯(lián)合鹽酸沙格雷酯片治療2型糖尿病合并ASO的療效及對脛后和足背動脈血液循環(huán)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2014年11月—2016年11月收治的100例2型糖尿病合并ASO患者為研究對象，2型糖尿病診斷符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]中相關標準；ASO診斷標準符合《糖尿病肢體動脈硬化閉塞癥診斷及療效標準(草案)》[5]相關標準：①主要臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、皮膚發(fā)涼、間歇性跛行、足背動脈搏動減弱或消失，足部皮膚蒼白或發(fā)紺；②靜息踝肱指數(shù)(ABI)<0.9，彩色多普勒超聲、下肢血管造影或磁共振檢查顯示下肢動脈狹窄或閉塞。納入的患者均簽署知情同意書，自愿參加本次研究，并能配合檢查。排除妊娠和哺乳期女性，嚴重的肝腎功能障礙、急性腦血管疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)及自身免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病、下肢皮膚潰瘍或壞疽者，既往接受過下肢動脈介入球囊擴張術或支架植入術者。將100例納入研究的患者隨機分為2組：觀察組50例，男29例，女21例；年齡52～73(63.4±6.9)歲；病程4～15(9.4±2.1)年；吸煙21例，高血壓12例，高血脂癥15例；Fontalne分期Ⅰ期21例，Ⅱ期18例，Ⅲ期11例。對照組50例，男27例，女23例；年齡55～76(64.5±8.2)歲；病程5～16(10.1±2.3)年；吸煙20例，高血壓14例，高血脂癥13例；Fontalne分期Ⅰ期19例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均按照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]中相關原則給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括戒煙戒酒、低糖低脂低鹽飲食、辛伐他汀降脂，并給予二甲雙胍降糖治療，若血糖控制不佳則給予皮下注射胰島素治療。對照組在常規(guī)治療基礎上給予鹽酸沙格雷酯片(日本三菱東京制藥株式會社生產(chǎn))口服，100 mg/次，3次/d。 觀察組在對照組基礎上給予脈血康膠囊(重慶多普泰制藥股份有限公司生產(chǎn))口服，3粒/次，3次/d。2組療程均為3個月。

1.3觀察指標 ①臨床主要癥狀體征積分：參照《糖尿病肢體動脈閉塞癥診斷及療效標準(草案)》[5]選擇肢體麻木、肢體疼痛、皮膚溫度、皮膚色澤、肌膚營養(yǎng)狀況、足背動脈搏動、間歇性跛行7項內(nèi)容，并依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]進行評分，按照無、輕、中、重的不同嚴重程度記錄為0，1，2，3分。 ②治療前后生化指標：主要指標包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、C反應蛋白(CRP)和D-二聚體(D-D)。③治療前后動脈硬化指數(shù)(AI)、踝肱指數(shù)(ABI)、動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)：其中AI=[三酰甘油(TC)-高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]/低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。ABI=踝動脈收縮壓高值/同側肱動脈收縮壓高值。IMT為超聲多普勒檢測中的腘動脈內(nèi)-中膜厚度。④脛后和足背動脈血液循環(huán)：采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的HD11XE型超聲檢測儀檢測(探頭頻率7.5～12 MHz)，檢測內(nèi)容包括脛后和足背動脈的血管內(nèi)徑、血管峰值流速、血流量。

2 結 果

2.12組治療前后臨床癥狀積分比較 2組治療后肢體麻木、肢體疼痛、皮膚溫度、皮膚色澤、肌膚營養(yǎng)狀況、足背動脈搏動、間歇性跛行積分均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述癥狀積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后相關生化指標比較 2組治療后FPG、HbA1c、CRP和D-D均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述指標均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后臨床癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后AI、ABI、IMT比較 2組治療后AI、ABI、IMT均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后相關生化指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后AI、ABI、IMT比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后脛后和足背動脈血液循環(huán)情況2組治療后脛后和足背動脈血管內(nèi)徑、血管峰值流速、血流量均顯著改善(P均<0.05)，觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后腘和足背動脈血流循環(huán)情況比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

隨著糖尿病患病率的增加，ASO的發(fā)生率近些年亦呈現(xiàn)逐年增高的趨勢。相關流行病學資料顯示，有20%～30%的糖尿病患者合并有不同程度的下肢血管病變，而在年齡超過65歲以上抑或糖尿病病程超過10年的患者中約有一半的患者合并下肢血管病變，其中最常見的為ASO[7]。該病最重要的病理基礎是下肢動脈粥樣硬化，其發(fā)病與糖脂代謝紊亂、炎性反應、高凝狀態(tài)有關。CRP是一種反映機體炎性反應的常見指標，其能夠損傷血管內(nèi)皮細胞，誘導血栓形成，加重下肢動脈狹窄阻塞[8-9]。D-D則是一種反映機體高凝狀態(tài)及纖溶紊亂的生化標記物，而糖尿病合并ASO患者血漿D-D水平顯著增高，且與患者治療效果及預后轉(zhuǎn)歸密切相關[8-9]。AI、ABI、IMT是評價ASO最常見的臨床指標，AI正常值通常<4，其數(shù)值越高表示動脈硬化程度越重[1]；ABI是確診ASO最重要的輔助手段， ASO患者的ABI通常為0.35～0.8，ABI越低表示肢體動脈缺血越嚴重[7]。IMT可直接反映動脈硬化及阻塞的程度。下肢動脈血管的彩色多普勒超聲是目前診斷ASO的常規(guī)輔助檢查[10]，其中脛后和足背動脈是最常見的超聲檢測動脈血管，前者支配了下肢關節(jié)和足趾的血供，后者支配了足部大部分血供，如果狹窄阻塞則能夠引起下肢或足部壞疽，甚至截肢[11]。因此，采用彩色多普勒超聲監(jiān)測脛后和足背動脈血流循環(huán)對于評估患者病情、治療療效及預后轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

目前治療2型糖尿病合并ASO有多種方法，如采用外科手術、血管內(nèi)支架、經(jīng)皮球囊血管成形術等有創(chuàng)治療，但治療效果存在爭議，且費用昂貴，諸多基層醫(yī)院無法開展，此外，由于此類患者年齡偏大，合并基礎病偏多，部分患者不能耐受此類有創(chuàng)治療。相關指南及臨床實踐顯示，藥物治療仍是治療2型糖尿病合并ASO的主要方法。本研究中鹽酸沙格雷酯是一種選擇性的5-HT2受體拮抗劑，該藥能夠與血小板中5-HT2受體相結合，阻斷血小板激活，從而發(fā)揮抑制血小板黏附聚集、抗血栓、改善微循環(huán)的功效；還能夠與血管平滑肌中的5-HT2受體相結合，抑制血管平滑肌增殖，從而發(fā)揮血管內(nèi)膜狹窄增厚的作用。相關研究顯示，鹽酸沙格雷酯能夠顯著擴張血管，改善側支循環(huán)血流量，提高紅細胞變形能力，改善血液流變學，從而顯著改善血栓閉塞性脈管炎的臨床癥狀[12]。另一項臨床研究顯示，鹽酸沙格雷酯能夠顯著提高膝下重癥肢體缺血介入治療術后患者的足背動脈血流量，保護血管內(nèi)皮細胞功能，緩解患者下肢疼痛、麻木，提高ABI及日?；顒幽芰13]。

中醫(yī)學認為ASO屬于“脈痹”“脫疽”的范疇。現(xiàn)代中醫(yī)學家認為合并有糖尿病的ASO患者的發(fā)病病機是：患者陽氣不足，加之存在糖尿病，機體陰虛氣虛，引起全身脈絡血運不暢，血液瘀滯，血流緩慢，血液黏稠，血瘀而滯而發(fā)本病，因此臨床表現(xiàn)為麻木、疼痛、寒冷、足背動脈搏動減弱或消失等癥狀。本研究針對其發(fā)病病機中的關鍵環(huán)節(jié)“瘀血阻絡”，采用脈血康膠囊治療。該藥主要成分為水蛭素，具有通脈止痛、活血化瘀等功效?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，水蛭素是一種含有3對二硫鍵以及65個氨基酸殘基的蛋白質(zhì)，具有顯著的抗凝血酶活性，能夠顯著延長血漿部分活化凝血酶以及凝血酶原時間。水蛭素能夠改善大鼠缺血皮瓣的血運，抑制血小板激活，改善微循環(huán)，誘導新生血管生成，并促進側支循環(huán)的開放和改善缺血區(qū)供血[14]。另一項研究表明，脈血康膠囊能夠保護血管內(nèi)皮細胞功能，抑制炎性因子釋放，調(diào)節(jié)凝血功能，抑制頸動脈粥樣硬化斑塊形成[15]。

本研究結果顯示，2組治療后肢體麻木、肢體疼痛、皮膚溫度、皮膚色澤、肌膚營養(yǎng)狀況、足背動脈搏動、間歇性跛行積分和FPG、HbA1c、CRP、D-D均顯著降低，且觀察組均明顯低于對照組；2組治療后AI、ABI、IMT及血管內(nèi)徑、血管峰值流速、血流量均顯著改善，且觀察組的改善情況均明顯優(yōu)于對照組。提示脈血康膠囊聯(lián)合鹽酸沙格雷酯片能夠顯著改善2型糖尿病合并ASO患者臨床癥狀體征，調(diào)節(jié)糖代謝紊亂，抑制炎性反應及高凝狀態(tài)，從而改善脛后和足背動脈血液循環(huán)，值得臨床推薦應用。

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