王密密，杜志紅，田 華

(四川省綿陽市第三人民醫(yī)院/四川省精神衛(wèi)生中心,四川 綿陽 621000)

近年來，腦卒中發(fā)病率以每年9%的速度上升[1]，已成為我國致殘率最高的疾病[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)。Karges等[3]研究顯示，功能鍛煉是腦卒中患者首選的康復(fù)療法，但由于醫(yī)療資源限制，家庭已成為患者后期康復(fù)的重要場所。相關(guān)研究顯示：腦卒中患者出院后功能鍛煉依從性好的只占47.41%，中長期依從性尤差，嚴(yán)重影響患者康復(fù)療效[4-5]。遠(yuǎn)距離照護(hù)模式是解決醫(yī)療資源不足，長期家庭健康照護(hù)而出現(xiàn)的，其以護(hù)理人員為主體，醫(yī)生為輔助，在歐美發(fā)達(dá)國家應(yīng)用廣泛[6]。本研究通過對(duì)院后腦卒中患者實(shí)施遠(yuǎn)距離照護(hù)，探討遠(yuǎn)距離照護(hù)模式對(duì)腦卒中患者功能鍛煉依從性及康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究已通過醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。采用便利抽樣方法，在總結(jié)相關(guān)研究基礎(chǔ)上，選取2015年6月—2016年5月在本院就診準(zhǔn)備出院的腦卒中患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦CT或MRI檢查，符合《腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》[7]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首發(fā)腦卒中，年齡35～75歲，肌力2級(jí)以上；③經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科治療出院，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；④意識(shí)清楚，無認(rèn)知功能障礙，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心、肺功能障礙及并發(fā)癥；②患病前已存在不可逆肢體功能障礙；③生命體征不平穩(wěn)，主動(dòng)要求出院者；④溝通障礙者，完全不會(huì)使用智能設(shè)備者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)期間死亡者；②疾病復(fù)發(fā)再入院者；③中途退出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。研究過程中，有3例患者脫落，脫落率為5.0%，最終試驗(yàn)組完成28例，對(duì)照組完成29例，2組患者脫落率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組一般資料見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2研究方法 對(duì)照組采用常規(guī)出院指導(dǎo)，發(fā)放健康教育手冊(cè)[8]。重點(diǎn)指導(dǎo)患者和家屬吞咽與運(yùn)動(dòng)功能鍛煉、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、家庭環(huán)境改造、定期復(fù)診，并每月電話隨訪1次。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施遠(yuǎn)距離照護(hù)干預(yù)，具體方法如下：①成立遠(yuǎn)距離照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)。由責(zé)任護(hù)士、神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師組成。責(zé)任護(hù)士符合遠(yuǎn)程護(hù)理能力測評(píng)中等水平[9]，且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，責(zé)任感強(qiáng)，能熟練使用遠(yuǎn)程護(hù)理設(shè)備使用。②建立公眾微信平臺(tái)，完善患者電子健康檔案。申請(qǐng)“卒中康復(fù)之家”公眾微信號(hào)，添加試驗(yàn)組成員。③患者定期將生理指標(biāo)及功能康復(fù)狀況通過微信平臺(tái)上傳到醫(yī)院，專業(yè)的醫(yī)、護(hù)、康團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的生理指標(biāo)、功能指標(biāo)對(duì)患者實(shí)時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)，病情發(fā)生嚴(yán)重變化的，及時(shí)指導(dǎo)患者到醫(yī)院就診。④每天早晨微信提醒患者功能訓(xùn)練；每周一、五要求患者上傳10 min康復(fù)鍛煉視頻供醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)參考；每周二、六20：00—22：00集中對(duì)患者康復(fù)過程中的疑惑進(jìn)行專業(yè)解答，并根據(jù)患者個(gè)體康復(fù)進(jìn)展指導(dǎo)其功能鍛煉、用藥、復(fù)診等。鼓勵(lì)患者在康復(fù)過程中遇到困難時(shí)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員、家屬及社會(huì)尋求支持。⑤開發(fā)專業(yè)腦卒中APP，提供腦卒中詳盡專業(yè)知識(shí)，國內(nèi)外最新研究動(dòng)態(tài)。根據(jù)中醫(yī)節(jié)氣養(yǎng)生法，推薦不同食膳、運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)生等保健方案。根據(jù)現(xiàn)代音樂療法與傳統(tǒng)五音療法，推進(jìn)音樂曲目，以供患者放松身心。⑥每月第2周末進(jìn)行1次電話隨訪；每月第4周末進(jìn)行1次上門隨訪，以便更好地進(jìn)行健康指導(dǎo)與功能鍛煉的監(jiān)測。

1.3研究工具

1.3.1功能鍛煉依從性量表 該量表由林蓓蕾等[10]編制，具有良好的信度、結(jié)構(gòu)效度和校標(biāo)效度，可用于臨床科學(xué)研究，Cronbach’α系數(shù)為0.923。該量表包括與堅(jiān)持參與鍛煉有關(guān)依從性、與鍛煉時(shí)主動(dòng)學(xué)習(xí)有關(guān)依從性、與保持患肢功能位有關(guān)依從性3個(gè)維度，14個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法，總分為14～56分，得分越高表示依從性越好。

1.3.2日常生活活動(dòng)能力量表 采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel index,MBI)[11]評(píng)定患者日?；顒?dòng)能力，該量表具有良好信效度，Cronbach’α系數(shù)大于0.92，可用于臨床科學(xué)研究。包括大小便控制、穿衣、進(jìn)食、如廁等10個(gè)方面，共100分，分?jǐn)?shù)越高，代表日常生活能力越強(qiáng)。

1.3.3運(yùn)動(dòng)功能測評(píng)量表 采用 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer assesment,FMA)[12]評(píng)定患者肢體運(yùn)動(dòng)功能。該量表主要包括評(píng)定上肢功能運(yùn)動(dòng)與下肢功能運(yùn)動(dòng)，共8個(gè)部分，總分100分，得分越高代表運(yùn)動(dòng)功能越好。Sanford等[11]研究表明Fugl-Meyer測試量表具有較高的信效度，可作為臨床腦卒中患者功能運(yùn)動(dòng)評(píng)定的有效工具。

2 結(jié) 果

2.1功能鍛煉依從比較 干預(yù)前，2組功能鍛煉依從性評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)功能鍛煉依從性評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，2組時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

2.2日常生活活動(dòng)能力比較 干預(yù)前，2組MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)MBI均顯著高于對(duì)照組，經(jīng)重復(fù)測量方差分析，時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表2 2組干預(yù)前后功能鍛煉依從性量表評(píng)分比較分)

2.3運(yùn)動(dòng)功能比較 干預(yù)前，2組FMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)FMA評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，經(jīng)重復(fù)測量方差分析，時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表3 2組干預(yù)前后MBI評(píng)分比較分)

3 討 論

表4 2組干預(yù)前后FMA評(píng)分比較分)

3.1提高腦卒中患者功能鍛煉依從性對(duì)疾病康復(fù)的重要性 功能鍛煉依從性是指患者遵從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)而參與功能鍛煉的程度[13]。腦卒中患者的功能恢復(fù)是一個(gè)長期漫長的過程，堅(jiān)持功能鍛煉是腦卒中患者促進(jìn)肢體功能、神經(jīng)功能及降低疾病復(fù)發(fā)的重要手段[14]。相關(guān)研究顯示，我國腦卒中患者功能鍛煉依從性明顯低于國外，為18%～37%之間[15-16]。而實(shí)踐證明，腦卒中患者功能康復(fù)不完全取決于醫(yī)院內(nèi)的康復(fù)治療，更多需要患者的院外持續(xù)、不間斷康復(fù)鍛煉[17]。延續(xù)康復(fù)護(hù)理可提高患者鍛煉依從性，促進(jìn)肢體功能和日常生活能力的提高，從而促進(jìn)疾病的康復(fù)[18-19]。

3.2遠(yuǎn)距離照護(hù)能提高腦卒中患者居家功能鍛煉依從性 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前2組患者功能鍛煉均處于中低水平，干預(yù)后，試驗(yàn)組患者功能鍛煉依從性在12周、24周均高于對(duì)照組，重復(fù)測量方差分析，時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與鄒生燕等[18]研究結(jié)果基本一致。考慮與以下原因有關(guān)：①干預(yù)前，患者面臨結(jié)束專業(yè)康復(fù)治療而回家繼續(xù)自我康復(fù)鍛煉，由于受專業(yè)知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練技巧及康復(fù)設(shè)備等影響，患者擔(dān)心產(chǎn)生不良后果，故依從性評(píng)分較低。②試驗(yàn)組在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上，回家后繼續(xù)施以遠(yuǎn)距離照護(hù)，在整個(gè)照護(hù)過程中，專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行生理指標(biāo)跟蹤管理、功能鍛煉的日常提醒與上門隨訪指導(dǎo)，使患者得到專業(yè)的延續(xù)照護(hù)和指導(dǎo)。③專業(yè)腦卒中APP，實(shí)時(shí)更新腦卒中專業(yè)知識(shí)、國內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)與優(yōu)秀康復(fù)者的康復(fù)心得，增強(qiáng)了患者對(duì)疾病的認(rèn)知與康復(fù)信念。Keogh等[20]研究表明，患者的疾病認(rèn)知能力是決定行為改變的關(guān)鍵。④持續(xù)、無間斷的對(duì)患者康復(fù)鍛煉過程中遇到的問題進(jìn)行健康指導(dǎo)，定期上門隨訪指導(dǎo)，提高了患者康復(fù)鍛煉的效果，增加了患者愛與尊重的需求，提高了治療的信心。同時(shí)在干預(yù)過程中給予患者中醫(yī)節(jié)氣養(yǎng)生指導(dǎo)與音樂療法，與功能鍛煉相輔相成，促進(jìn)患者身心協(xié)調(diào)康復(fù)。

3.3遠(yuǎn)距離照護(hù)能提高腦卒中患者康復(fù)效果 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，生命質(zhì)量已成為評(píng)價(jià)患者治療療效的重要指標(biāo)。由于醫(yī)療資源限制，家庭已成為患者中后期康復(fù)的主要場所。Lewis等研究證實(shí)，利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行實(shí)時(shí)康復(fù)指導(dǎo)，可提高患者康復(fù)鍛煉依從性，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)與日常生活能力提高[21]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，2組患者日常生活活動(dòng)能力與運(yùn)動(dòng)功能均能提高，但試驗(yàn)組患者日常生活活動(dòng)能力與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估顯著高于對(duì)照組，經(jīng)重復(fù)測量方差分析，時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王飛等[17]研究結(jié)果基本一致。說明遠(yuǎn)距離照護(hù)在醫(yī)療資源有限的情況下，以現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，通過遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)與康復(fù)監(jiān)督管理，能提高患者功能鍛煉依從性，從而改善患者生活活動(dòng)能力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

本研究旨在探討遠(yuǎn)距離照護(hù)模式在腦卒中患者居家功能鍛煉依從性中的效果，為建立腦卒中患者居家照護(hù)方案提供參考。在下一步研究者，筆者將引進(jìn)云技術(shù)，建立醫(yī)院—社區(qū)—家庭的一體化管理模式，以在有限的醫(yī)療資源情況下，最大限度促進(jìn)腦卒中患者居家照護(hù)，改善患者生活質(zhì)量。

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