孟慶欣，高占輝

(1. 承德鋼鐵集團有限公司職工醫(yī)院，河北 承德 067102；2. 南京明基醫(yī)院，江蘇 南京 210019)

皮膚瘙癢是慢性腎衰竭(CRF)患者常見的并發(fā)癥之一，在血透期間或透析后癥狀表現(xiàn)最為明顯，患者多因頑固性瘙癢而導(dǎo)致皮膚損害，雖不直接危及生命安全，但對患者的情緒及睡眠造成嚴重干擾，影響生存質(zhì)量[1]。目前，西醫(yī)尚無確切有效的治療方法，多給予抗組胺、鎮(zhèn)靜安神及免疫調(diào)節(jié)等藥物進行治療，但治療效果不佳，且長期應(yīng)用易引起嗜睡、皮膚萎縮、毛細血管擴張等多種不良反應(yīng)。血液透析濾過及血液灌流雖可緩解瘙癢癥狀，但其對技術(shù)設(shè)備要求較高，且治療費用昂貴，難以在臨床上廣泛使用[2]。近年來，中醫(yī)對CRF合并皮膚瘙癢的治療取得了矚目的成果，認為CRF患者病久導(dǎo)致氣耗陰傷，氣血虧虛，營血不足，肝失血養(yǎng)，風由內(nèi)生，體膚失養(yǎng)，發(fā)為本病。治療應(yīng)按照養(yǎng)血活血、祛風止癢的原則選方用藥。2015年2月—2016年2月筆者采用當歸飲子加減治療CRF合并皮膚瘙癢患者36例，療效明顯，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇承德鋼鐵集團有限公司職工醫(yī)院和南京明荃醫(yī)院上述時期收治的CRF合并皮膚瘙癢患者72例，西醫(yī)診斷符合《臨床診療指南·腎臟病學分冊》[3]和《現(xiàn)代皮膚病學》[4]對CRF合并皮膚瘙癢規(guī)定。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]對血虛風燥型的規(guī)定：皮膚瘙癢發(fā)無定處，夜間癥狀加劇，皮膚有抓痕，面色蒼白，神疲乏力。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈細弱。年齡18～60歲，近2周內(nèi)未采用抗組胺、鎮(zhèn)靜安神及免疫調(diào)節(jié)等藥物治療，均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除合并嚴重心血管系統(tǒng)、肝腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者，其他原因所致的皮膚瘙癢者，過敏體質(zhì)或?qū)Ρ敬斡盟庍^敏者，妊娠期及哺乳期患者，合并嚴重精神疾病或依從性較差患者。隨機分為2組，每組36例。觀察組男20例，女16例；年齡20～60(45.6±3.5)歲；病程(1.8±0.8)年(8個月～4年)。對照組男19例，女17例；年齡21～59(45.9±3.4)歲；病程(1.7±0.7)年(9個月～4.1年)。2組性別、年齡及病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 2組均采用血液透析治療，并給予對癥治療，主要包括控制血壓、血糖，維持酸堿和電解質(zhì)平衡，糾正貧血。對照組在此基礎(chǔ)上給予氯雷他定片(華瑞制藥有限公司，國藥準字H20040557，規(guī)格：10 mg)口服，10 mg/次，1次/d，共治療4周。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上加服當歸飲子加減，方藥：黃芪20 g，當歸、川芎、生地黃、防風、白芍、刺蒺藜、何首烏各15 g，牛蒡子、荊芥各10 g，蟬衣、薄荷、甘草各6 g。全方以水濃煎，每日1劑，早晚溫服各1次，以4周為1療程，共治療1個療程。

1.3觀察指標 ①瘙癢改善情況：治療前后分別對患者瘙癢程度、瘙癢發(fā)作頻率、瘙癢持續(xù)時間及對睡眠的影響按嚴重程度評分，1分為無癥狀表現(xiàn)或無影響，10分為癥狀最為嚴重或持續(xù)發(fā)生，嚴重影響日常生活。②實驗室指標：分別檢測2組治療前后血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hb)、血鈣、血鎂、血磷及甲狀旁腺素水平。③臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定療效評定標準，痊愈：治療后，患者皮膚瘙癢和抓痕、皮膚粗糙及血痂等繼發(fā)性皮膚損害均消失；顯效：治療后，患者皮膚瘙癢程度顯著改善，繼發(fā)性皮膚損傷降低80%以上；有效：治療后，患者皮膚瘙癢有所改善，繼發(fā)性皮膚損害降低20%～80%；無效：治療后，患者皮膚瘙癢未得到任何改善，繼發(fā)性皮膚損傷降低不足20%或出現(xiàn)加重。痊愈+顯效+有效=總有效。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后瘙癢情況比較 治療后，2組瘙癢程度、瘙癢發(fā)作頻率、瘙癢持續(xù)時間及對睡眠影響評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各項評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后瘙癢情況比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后SCr、BUN及Hb水平比較 治療后，2組SCr和BUN水平均明顯降低(P均<0.05)，Hb水平均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組各指標改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后血鈣、血鎂、血磷及甲狀旁腺素指標變化比較 治療后，2組血鈣均明顯升高(P均<0.05)，血鎂、血磷和甲狀旁腺素均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各指標改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后SCr、BUN及Hb水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血鈣、血鎂、血磷及甲狀旁腺素水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療后臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

皮膚是機體最大器官，不僅具有較強的吸收和排泄功能，還具有排除機體內(nèi)毒素和清潔血液的作用，故又稱“第三個腎臟”。此外，皮膚也是天然的透析膜，其總面積與腎小球濾過總面積大致相當，其上含有龐大的汗腺數(shù)量，并富含毛細血管。因汗腺具有較強的分泌與吸收功能，與腎臟功能頗為相似[6]。CRF是嚴重威脅人類健康的重疾之一，病情單向不可逆，最終可發(fā)展為終末期腎臟疾病。皮膚瘙癢是CRF患者血透治療期間最常見的并發(fā)癥之一，曹琳等[7]研究發(fā)現(xiàn)，長期進行血透治療的尿毒癥患者其皮膚瘙癢發(fā)生率高達60%～90%。雖然皮膚瘙癢對患者的生命安全不構(gòu)成直接威脅，但卻嚴重影響患者的情緒、睡眠及日常生活[8]。目前，臨床對CRF合并皮膚瘙癢的確切發(fā)病機制尚未完全闡明，但多數(shù)學者認為患者體內(nèi)血鈣、血鎂、血磷等二價離子水平的紊亂以及甲狀旁腺激素過度的生成與釋放與本病的發(fā)生密切相關(guān)[9]。機體內(nèi)二價離子水平紊亂，可刺激瘙癢物質(zhì)產(chǎn)生，引起皮膚瘙癢；而甲狀旁腺激素水平異常增高可刺激肥大細胞增生，繼而釋放大量組胺類物質(zhì)，導(dǎo)致瘙癢遞質(zhì)水平顯著升高，同時還可引發(fā)轉(zhuǎn)移性鈣化，使得鈣離子大量沉積于皮膚表面，引發(fā)瘙癢癥狀[10]。目前，西醫(yī)主要應(yīng)用抗組胺藥物等進行對癥治療，雖能暫緩瘙癢癥狀，但復(fù)發(fā)率高，遠期療效不甚理想。

表4 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

中醫(yī)將繼發(fā)于CRF的皮膚瘙癢歸屬為“風瘙癢”“癢風”等范疇，認為CRF患者病久導(dǎo)致氣血陰陽虛損，氣為血之帥，血隨氣行，氣虛、氣滯則導(dǎo)致血凝成瘀，血液運行不暢，氣虛推動無力，風從內(nèi)生，體膚失養(yǎng)，生風、生燥，發(fā)為本病。治療當以養(yǎng)血活血、祛風止癢為法。本研究所用當歸飲子加減湯以當歸為君藥，具有補血活血之功。黃芪、生地黃、白芍、何首烏共為臣藥，其中黃芪具有益氣固表、升陽補氣之功；生地黃具有養(yǎng)陰生津、清熱涼血之功；白芍具有斂陰養(yǎng)血、平肝止痛之功；何首烏具有滋陰養(yǎng)血、補益精血之功。川芎、防風、刺蒺藜、荊芥、牛蒡子、蟬衣、薄荷共為佐藥，其中川芎具有行氣活血之功；防風具有祛風止癢之功；刺蒺藜具有祛風明目、平肝疏肝之功；荊芥具有透疹消瘡、疏風祛邪之功；牛蒡子具有疏風散熱、消腫解毒之功；蟬衣具有祛風散熱、透疹利咽之功；薄荷具有祛風散熱、利咽透疹之功。甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥配伍，共奏養(yǎng)血活血、祛風止癢之功。藥理作用研究表明，當歸能有效促進機體淋巴球母細胞的轉(zhuǎn)化，增強細胞免疫功能及單核吞噬細胞功能，并能顯著抑制Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)[11]；黃芪能夠促進機體抗體生成，抑制亢進免疫炎癥，調(diào)節(jié)體液免疫及細胞免疫功能，并具有抗氧化、抗衰老和抗應(yīng)激的作用[12]；生地黃能夠促進淋巴細胞轉(zhuǎn)化，增加血小板和白細胞數(shù)量，并對皮膚真菌具有明顯抑制作用；白芍能夠增強吞噬細胞的吞噬功能，其含有的白芍總苷可雙向調(diào)節(jié)機體免疫功能[13]；何首烏具有增強機體免疫、強壯神經(jīng)、益腎、養(yǎng)血、抗菌的作用[14]；川芎具有增強機體免疫功能、抗血小板聚集及抗血栓形成的作用[15]，川芎水溶性成分中富含高效皮膚保濕因子，能有效抑制多種桿菌，具有類似抗組胺作用；防風具有促進皮膚血液循環(huán)和汗腺分泌的作用；刺蒺藜水提物具有明顯抗過敏作用；荊芥具有促進皮膚血液循環(huán)和汗腺分泌的作用，并具有較強的抑菌作用[16]；牛蒡子具有較強的抗炎、抗病毒和免疫調(diào)節(jié)的活性[17]；蟬衣具有抗過敏、抗驚厥和鎮(zhèn)靜的作用；薄荷具有抗病毒、抗菌、鎮(zhèn)痛和止癢的作用；甘草具有較強的抗炎和抗變態(tài)反應(yīng)作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率明顯高于對照組，且觀察組患者瘙癢及SCr、BUN、Hb、血鈣、血鎂、血磷和甲狀旁腺素改善情況均明顯優(yōu)于對照組。提示采用當歸飲子加減治療CRF合并皮膚瘙癢，能夠有效糾正患者體內(nèi)二價離子水平紊亂狀況，降低甲狀旁腺素水平，從而改善患者瘙癢癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

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