陸 敏，葉宏偉，陳 波，馮玉峰，鄭 峰

(蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院/江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500)

據(jù)報(bào)道，世界各地急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的發(fā)病率越來(lái)越高, 其中重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)可占到AP病例的5%～10%[1]。盡管醫(yī)護(hù)質(zhì)量、影像學(xué)檢查和治療技術(shù)在不斷改進(jìn)，AP的病死率仍然居高不下，SAP的病死率可高達(dá)36%～50%[2]。SAP合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome， ARDS)患者的治療更是臨床上面臨的一大難題，本研究旨在探討中藥驗(yàn)方?jīng)鲭跎⒃赟AP并發(fā)ARDS行機(jī)械通氣治療患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2013年6月—2016年12月常熟市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室符合入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的SAP合并ARDS行機(jī)械通氣治療的患者共30例，均符合文獻(xiàn)[3-4]中SAP、ARDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；其中膽源性12例，高血脂性7例，酒精性6例，原因不明5例；年齡>18歲。排除伴有胃腸穿孔、腸梗阻、化膿性膽囊炎等及其他原因需急診外科手術(shù)患者；妊娠或哺乳期婦女；因各種原因無(wú)法使用中藥者；存在機(jī)械通氣禁忌者；惡性腫瘤患者；治療期間自動(dòng)轉(zhuǎn)院、出院、放棄治療及不愿接受治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各15例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對(duì)照組患者常規(guī)予重癥監(jiān)護(hù)，采取胃腸減壓和禁食，補(bǔ)液抗休克，抑制胰液及胃液分泌，抗感染，機(jī)械通氣等治療，同時(shí)給予維持酸堿及水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。研究組在對(duì)照組給予的西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用涼膈散保留灌腸，藥用:連翹15 g、梔子10 g、竹葉10 g、黃芩10 g、大黃9 g、玄明粉9 g、薄荷(后下)10 g、甘草6 g，上述藥物1劑/d，加水煎煮成400 mL，每次200 mL保留灌腸，每日2次，療程7 d。

1.3觀察指標(biāo) 2組患者分別于治療前及治療后第3天、第7天檢測(cè)以下指標(biāo):①腹內(nèi)壓(IAP)，采用經(jīng)尿道膀胱壓力(UBP)測(cè)定法檢測(cè)。IAP≥12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為腹腔內(nèi)高壓(IAH)，IAP>20 mmHg并伴有新發(fā)生的器官功能不全或衰竭診斷為腹腔間室綜合征(ACS)[5]。②呼吸力學(xué)指標(biāo): 使用德國(guó)Drager呼吸機(jī)，記錄氣道峰壓(Peak)、平臺(tái)壓(Plat)、壓力差值(ΔP=Peak-Plat)、呼氣末正壓(PEEP)、吸氧濃度[Fi(O2)]；血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)氧分壓[p(O2)]，計(jì)算氧合指數(shù)[(p(O2)/Fi(O2)]；檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、 C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。于2組患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)分別記錄機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平、腹內(nèi)壓比較 2組患者均無(wú)死亡，均出現(xiàn)不同程度的IAH，3例患者出現(xiàn)ACS。2組治療7 d后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平、腹內(nèi)壓均明顯下降(P均<0.05)，且研究組各指標(biāo)改善情況均好于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后呼吸力學(xué)及氧合指標(biāo)比較 2組治療7 d后呼吸力學(xué)及氧合指標(biāo)均有改善(P均<0.05)，且研究組優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平、腹內(nèi)壓比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較,P<0.05。

表2 2組治療前后呼吸力學(xué)及氧合指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05；1 cmH2O=0.098 kPa。

2.32組機(jī)械通氣、ICU內(nèi)住院時(shí)間比較 研究組患者的機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組機(jī)械通氣、ICU內(nèi)住院時(shí)間比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

SAP病因與發(fā)病機(jī)制目前主要是認(rèn)為由于酗酒、暴飲暴食和/或合并膽管疾患、感染等因素導(dǎo)致胰管壓力升高，胰液排泄障礙，胰液與消化酶滲入間質(zhì)引起的化學(xué)性炎癥。膽石癥是目前國(guó)內(nèi)急性胰腺炎的主要致病因素[1]，隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，高血脂癥胰腺炎(HLP)所占的比例逐漸升高，本次研究中HLP的比例占到23.33%，遠(yuǎn)高于既往文獻(xiàn)報(bào)道的1%～4%[6]，是僅次于膽源性胰腺炎之后的第二大病因。

從西醫(yī)角度來(lái)看，SAP發(fā)生后人體很快出現(xiàn)瀑布樣炎癥反應(yīng)，各種炎癥因子除了造成胰腺自身的損傷,更可以造成胰外器官的損傷，SAP并發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)可引起急性肺損傷。在急性肺損傷尤其是ARDS的發(fā)病中，炎癥遞質(zhì)起著關(guān)鍵作用[7]，可以引起肺泡毛細(xì)血管微血栓形成，造成通氣/血流比例失調(diào)，引起氧合障礙，同時(shí)可導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，引起彌散功能障礙。由于肺既是人體重要的呼吸器官，又是循環(huán)最密集的器官，如果ARDS得不到糾正，大量炎性遞質(zhì)隨著血液循環(huán)快速分布到各個(gè)臟器，很快會(huì)引起機(jī)體多個(gè)臟器功能的衰竭，甚至快速導(dǎo)致患者死亡。既往研究表明SAP時(shí)IAH和ACS的發(fā)生率分別為40%和10%[2]，本次研究中所有患者均出現(xiàn)IAH，有3例出現(xiàn)ACS。腹脹和膈肌抬高會(huì)導(dǎo)致肺有效通氣容積的減少[8]，氣道峰壓和平臺(tái)壓的壓力差值主要用來(lái)克服氣道阻力，在吸氣峰流速一定的前提下壓力差值與氣道阻力成正比，本次研究中2組患者的壓力差值均未見明顯變化，說明IAH對(duì)氣道阻力無(wú)顯著影響，IAH對(duì)氣道壓的影響可能是通過改變呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性來(lái)實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而引起平臺(tái)壓的升高。眾所周知，胃腸道是人體內(nèi)最大的細(xì)菌庫(kù)，IAH時(shí)炎癥遞質(zhì)可通過損傷的胃腸黏膜屏障進(jìn)入血液循環(huán)，從而加劇肺組織的炎癥反應(yīng)，引起急性肺損傷甚至ARDS。所以急性肺損傷甚至ARDS是SAP最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，SAP并發(fā)急性肺損傷的患者可高達(dá)40%～70%[9]，約50%的SAP并發(fā)急性肺損傷患者在發(fā)病1周內(nèi)死亡，為臨床治療提出很大的挑戰(zhàn)。

對(duì)于SAP合并ARDS的患者，機(jī)械通氣治療是相當(dāng)有效和必要的手段，但常需要較高的通氣支持參數(shù)，且極易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷甚至加重病情，同時(shí)所需的治療時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用大。根據(jù)天津市第一中心醫(yī)院王今達(dá)教授治療ARDS的經(jīng)驗(yàn)，ARDS的致病因素以“熱、毒、瘀”為主，基本病機(jī)為熱毒壅肺，宣降失司，氣滯血阻，瘀毒互結(jié)[10]；治療上除清解肺熱以外，當(dāng)同時(shí)瀉下通腑，使邪熱隨大便而解，即“通地道以暢天氣”。本研究在原有西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用中藥輔助治療，選用涼膈散作為基本方，該方以連翹、梔子清熱瀉火解毒，連翹、黃芩、竹葉透散上焦胸肺郁熱，大黃、芒硝瀉熱通便，以蕩滌中焦之燥熱內(nèi)結(jié)，薄荷清頭目、利咽喉，甘草既能緩和芒硝、大黃峻瀉之力，又能生津潤(rùn)燥，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明大黃可以松弛Oddis 括約肌，降低膽管壓力，減少自由基釋放和損害；還能夠提高腸黏膜內(nèi)的pH值，改善胃腸黏膜血流灌注，降低胃腸黏膜通透性，減少腸道細(xì)菌移位，防止膿毒血癥發(fā)生[11-12]。研究組加用涼膈散灌腸后，腹內(nèi)壓明顯下降、呼吸力學(xué)及氧合指標(biāo)得到了明顯改善，機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短。所以對(duì)于SAP合并ARDS行機(jī)械通氣治療的患者，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用涼膈散可以起到以下作用：①促進(jìn)淤積的胰液膽汁排泄，改善膽腸循環(huán)，減輕胰管壓力，改善胰腺血液循環(huán)，減少胰腺自身的炎癥損傷；②減少腸道細(xì)菌移位，緩解全身炎癥反應(yīng)；③顯著降低患者的腹內(nèi)壓水平，改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性；④改善肺泡毛細(xì)血管微循環(huán)，改善通氣/血流比例，增加氧合。

綜上所述，涼膈散可以從多個(gè)環(huán)節(jié)上遏制SAP合并ARDS 的發(fā)病過程，改善患者的呼吸情況，減少患者機(jī)械通氣的時(shí)間及住院治療時(shí)間，減少醫(yī)療開支，臨床療效確切,有進(jìn)一步推廣的價(jià)值。

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