程迪爾，劉國恩

（中國藥科大學(xué) 國際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 211198）

0 引言

隨著時(shí)代的變化，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求越來越高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生方面的需求也越來越高，衛(wèi)生事業(yè)在社會(huì)整體發(fā)展中占據(jù)重要的地位。由于衛(wèi)生事業(yè)是一種非生產(chǎn)性投入，無法創(chuàng)造出物質(zhì)財(cái)富和收益，因此在公共衛(wèi)生資金支出方面往往會(huì)產(chǎn)生不公平現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致各地區(qū)公共衛(wèi)生支出機(jī)構(gòu)也出現(xiàn)不公平現(xiàn)象。

縱觀我國東、中、西部等各省級(jí)地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)支出的公平性，幾乎每個(gè)區(qū)域和各個(gè)省級(jí)都存在不平等衛(wèi)生支出現(xiàn)象。本文研究以探究我國各省級(jí)層面衛(wèi)生資源支出的公平性為目的，以2005—2015年間我國衛(wèi)生支出存在的公平性問題作為研究對(duì)象，利用基尼系數(shù)對(duì)公共衛(wèi)生支出的區(qū)域公平性進(jìn)行實(shí)證分析。研究結(jié)果顯示，2005—2015年之間，我國各省級(jí)衛(wèi)生支出的基尼系數(shù)一直呈上升趨勢(shì)，直到2015年之后基尼系數(shù)才出現(xiàn)下降，表示省級(jí)之間衛(wèi)生支出的公平性問題逐漸好轉(zhuǎn)，此外，本文對(duì)如何提高省級(jí)層面衛(wèi)生支出的公平性提出相關(guān)建議。

1 我國地區(qū)公共衛(wèi)生支出的公平性問題

1.1 衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重偏低

本文通過對(duì)2010—2015年間中國衛(wèi)生支出的總費(fèi)用進(jìn)行分析，如表1所示。根據(jù)數(shù)據(jù)總結(jié)可知，我國公共衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重一直處于較低水平，2015年我國公共衛(wèi)生支出僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的15.7%。對(duì)照WHO劃分衛(wèi)生資金的標(biāo)準(zhǔn)，我國公共衛(wèi)生支出占衛(wèi)生支出總費(fèi)用的比例一直低于西方地區(qū)。由此可見，社會(huì)和政府在公共衛(wèi)生上的投入支出還處于較低水平，導(dǎo)致公民個(gè)人在現(xiàn)金衛(wèi)生支出上所占的比例較高。較高的衛(wèi)生支出給收入低的患病群眾帶來醫(yī)療經(jīng)濟(jì)困難，導(dǎo)致嚴(yán)重的衛(wèi)生支出不公平問題，造成了現(xiàn)在普遍存在的看病貴問題，高額的醫(yī)療衛(wèi)生支出往往使原本困難的家庭更加貧困。

表1 2010—2015年中國衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成情況

1.2 東、中、西部財(cái)政衛(wèi)生支出水平表現(xiàn)出顯著的差異

根據(jù)東、中、西部等省級(jí)地區(qū)政府衛(wèi)生支出的水平，本文進(jìn)行了詳細(xì)的分析，表2（見下頁）描述了東、中、西部衛(wèi)生支出現(xiàn)象，列舉了公共衛(wèi)生支出占各個(gè)地區(qū)財(cái)政衛(wèi)生支出總額比例。由于各個(gè)地區(qū)和省級(jí)的人口數(shù)量不一樣，因此，各地區(qū)和省市關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)的重視度無法用衛(wèi)生支出總額來判斷，但是可以利用公共衛(wèi)生資金的支出比例了解各地區(qū)的重視度表2數(shù)據(jù)顯示，近年來，東部等省級(jí)地區(qū)的財(cái)政公共衛(wèi)生支出比例與全國水平相當(dāng)，而財(cái)政衛(wèi)生支出占GDP比重低于全國水平，由此可以看出，近年來東部地區(qū)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)支持度不太積極。由數(shù)據(jù)可知，中部省級(jí)地區(qū)衛(wèi)生支出比例和財(cái)政衛(wèi)生支出占GDP比重一直低于全國水平，但其中的差距在不斷縮小，表明中部地區(qū)的衛(wèi)生支出水平有所進(jìn)步。

2 我國省級(jí)公共衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)和規(guī)模比較分析

2.1 我國公共衛(wèi)生支出總量

（1）公共衛(wèi)生支出總量縱向比較

表2 2010—2015年中國各地區(qū)衛(wèi)生支出的情況

我國公共衛(wèi)生的投入和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入處于不斷變化的過程，在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生方面也建立了保障體系，從整體來看我國整體衛(wèi)生現(xiàn)狀處于進(jìn)步和提高階段，公共衛(wèi)生支出等各方面也取得了一定的成就。從表3中可以看出，我國衛(wèi)生總費(fèi)用保持上升趨勢(shì)，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例有所提高，從1994年3.02%到2015年上升至4.9%可以看出。

表3 1994—2015年我國衛(wèi)生總費(fèi)用及人均衛(wèi)生總費(fèi)用

（2）公共衛(wèi)生支出總量橫向比較

目前，與其他國家作橫向比較，我國公共衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例和人均指標(biāo)，都低于全世界水平，公共衛(wèi)生支出的公平性和我國政府整體實(shí)力相比，差距很大。

2015年，我國衛(wèi)生支出總費(fèi)用為12204.12億元，全國衛(wèi)生組織規(guī)定占GDP比例最低為5%，我國占GDP比例僅有4.9%，一般西方國家通常最低限值為8%～11%，而美國的標(biāo)準(zhǔn)比例為15.9%。根據(jù)橫向比較結(jié)果，我國公共衛(wèi)生支出水平和西方國家比較相差較遠(yuǎn)，必須不斷提高。

2.2 各地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模的比較

根據(jù)中、東、西部各省級(jí)地區(qū)公共衛(wèi)生支出現(xiàn)狀，本文對(duì)2007—2015年東、中、西部地區(qū)省級(jí)地方公共衛(wèi)生支出狀態(tài)進(jìn)行了比較，如表4所示。

表4 地方公共衛(wèi)生支出狀態(tài)比較（%）

對(duì)不同地區(qū)公共衛(wèi)生支出規(guī)模進(jìn)行顯著性差異分析，選取顯著水平α=0.05，最后根據(jù)單因素方差進(jìn)行分析，結(jié)果如表5所示。

表5數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，當(dāng)顯著性水平為0.05時(shí)，我國中、東、西部各省級(jí)地區(qū)的衛(wèi)生支出差異存在顯著性。表6反映了2007—2015年人均地方公共衛(wèi)生支出現(xiàn)狀。

對(duì)不同地區(qū)公共衛(wèi)生支出規(guī)模進(jìn)行顯著性差異分析，本文選取顯著水平α=0.05，最后根據(jù)單因素方差進(jìn)行分析，結(jié)果如表7所示。

表5 地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模單因素方差的分析

表6 人均地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模比較 （%）

表7 人均地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模的單因素方差檢驗(yàn)

表7結(jié)果顯示當(dāng)顯著性水平為0.05時(shí)，我國中、東、西部各省級(jí)地區(qū)的衛(wèi)生支出差異存在顯著性。本文根據(jù)城鄉(xiāng)衛(wèi)生支出現(xiàn)狀，將城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生支出的規(guī)模與人均公共衛(wèi)生支出進(jìn)行對(duì)比，反映了2011—2015年城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生支出的規(guī)模及人均地方公共衛(wèi)生支出的現(xiàn)狀，如表8所示。

表8 城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生支出的規(guī)模與人均公共衛(wèi)生支出對(duì)比

根據(jù)表8分析結(jié)果可知，城鄉(xiāng)人均公共衛(wèi)生支出的規(guī)模存在較大差異。2011—2015年城市地區(qū)人均占有的衛(wèi)生金額是農(nóng)村地區(qū)人均衛(wèi)生金額的4倍左右，由此可見，農(nóng)村地區(qū)人口擁有的人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)一直低于城市人口。

3 東、中、西部省級(jí)地區(qū)公共衛(wèi)生支出公平性的測(cè)算

基尼系數(shù)是意大利亞經(jīng)濟(jì)學(xué)家基尼首先提出的，基尼系數(shù)是用來評(píng)估居民收入分配差異現(xiàn)狀的一個(gè)重要指標(biāo)，如今，本文將基尼系數(shù)應(yīng)用到公共衛(wèi)生領(lǐng)域中，測(cè)算出東、中、西部省級(jí)地區(qū)公共衛(wèi)生支出的公平性。判斷出在不同收入的人群中，公共衛(wèi)生資源存在的公平性程度，按照以下公式對(duì)基尼系數(shù)進(jìn)行計(jì)算：

其中，xi代表各地區(qū)人均衛(wèi)生支出由低到高排序后，人口數(shù)量占總?cè)丝跀?shù)量的比重；yi代表各地區(qū)人均衛(wèi)生支出由低到高排序后，公共衛(wèi)生支出占總支出的比重；si為積累公共衛(wèi)生支出的百分比。

3.1 基尼系數(shù)的分解

根據(jù)東、中、西部省級(jí)地區(qū)的實(shí)際情況，本文根據(jù)不同地區(qū)狀態(tài)對(duì)基尼系數(shù)進(jìn)行了分解。

在分組過程中，公共衛(wèi)生支出按照從低到高的排序（u1＜u2＜u3)。公共衛(wèi)生支出越低，地區(qū)位置越是靠前，公共衛(wèi)生支出越低，地區(qū)位置越是靠后。利用基尼系數(shù)的計(jì)算方法如下：

其中，G是根據(jù)基尼系數(shù)計(jì)算出來的。是地區(qū)間的基尼系數(shù)，是地區(qū)內(nèi)的基尼系數(shù)。

分析地區(qū)內(nèi)總體差異的主要原因，結(jié)合以上公式，可以得出公式，表示為地區(qū)間差異與總體差異的貢獻(xiàn)率代表的是地區(qū)內(nèi)差異與總差異的貢獻(xiàn)率。中、東、西部省級(jí)地區(qū)對(duì)總體差異的貢獻(xiàn)率根據(jù)公式分析得出。

3.2 模型的建立

本文就東、中、西部省級(jí)地區(qū)公共衛(wèi)生支出的公平性對(duì)全國公平性的貢獻(xiàn)率進(jìn)行研究，將全國衛(wèi)生支出的基尼系數(shù)作為因變量，東、中、西部省級(jí)地區(qū)衛(wèi)生支出的基尼系數(shù)作為自變量。在模型設(shè)定之前作出兩點(diǎn)說明：（1）當(dāng)東、中、西部省級(jí)地區(qū)基尼系數(shù)值都為0時(shí)，很明顯全國基尼系數(shù)值都為0，因此有理由令截距項(xiàng)為0；（2）本文的分析目的在于研究東、中、西部地區(qū)基尼系數(shù)變化對(duì)總體變化的影響，因此因變量和自變量都取對(duì)數(shù)，根據(jù)時(shí)間序列建立出常彈性模型，模型設(shè)計(jì)如下：

其中Ginichina為全國基尼系數(shù)值，Ginieast為東部地區(qū)基尼系數(shù)值，Ginimiddle為中部地區(qū)基尼系數(shù)值，Giniwest為西部地區(qū)基尼系數(shù)值。

根據(jù)2010—2015年時(shí)間序列數(shù)據(jù)，結(jié)合以上模型，進(jìn)行估算得出模型：

經(jīng)LM檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)回歸結(jié)果良好，且不存在相關(guān)問題。

3.3 實(shí)證分析

根據(jù)回歸系數(shù)結(jié)果可知，全國公共衛(wèi)生支出的基尼系數(shù)值與東部省級(jí)地區(qū)基尼系數(shù)彈性值達(dá)到0.59，表明在中西部地區(qū)基尼系數(shù)值維持不變的基礎(chǔ)上，東部省級(jí)地區(qū)基尼系數(shù)值提升1.0%，全國基尼系數(shù)值就提升0.59%。而西部地區(qū)基尼系數(shù)彈性值只有0.22，中部省級(jí)地區(qū)只有0.08，代表中西部地區(qū)基尼系數(shù)提升1%，全國基尼系數(shù)提升值還不到0.23%。該結(jié)果表明了以下兩點(diǎn)：（1）僅僅加大資金的投入，并不能有效改善全國公共衛(wèi)生支出的公平性；（2）東部省級(jí)地區(qū)公共衛(wèi)生支出貢獻(xiàn)率較高，縮小中、東、西部各省級(jí)地區(qū)公共衛(wèi)生支出基尼系數(shù)值的差異，能有效改善全國公共衛(wèi)生支出的不公平現(xiàn)象。由此可見，導(dǎo)致我國公共衛(wèi)生支出不公平的原因，是各個(gè)省級(jí)地區(qū)之間公共衛(wèi)生支出的不均衡。2015年東部各省級(jí)地區(qū)公共衛(wèi)生支出現(xiàn)狀，如表9所示。

表9 2015年東部地區(qū)公共衛(wèi)生支出狀況

表9所示，北京人口占東部總?cè)丝诒戎貫?.56%，而公共衛(wèi)生支出高達(dá)12.01%，與此對(duì)比，河北省與北京市的差距十分明顯，12.23%的人口比重卻只占6.47%的公共衛(wèi)生支出。由此可以總結(jié)得出，經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)，較少人口占較多的公共衛(wèi)生支出。該結(jié)論反映了兩個(gè)問題，一是各省級(jí)地區(qū)公共衛(wèi)生支出現(xiàn)狀差距較大；二是從1994年開始實(shí)施分稅制改革后，衛(wèi)生事業(yè)就屬于地方政府負(fù)責(zé)，因此各個(gè)地區(qū)衛(wèi)生支出水平需要依靠當(dāng)?shù)貐^(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，若經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展不平衡，則公共衛(wèi)生支出的公平性也會(huì)出現(xiàn)明顯的不合理現(xiàn)象。

3.4 測(cè)定指標(biāo)與方法

本文從健康公平性、衛(wèi)生服務(wù)利用公平性、衛(wèi)生籌資公平性、衛(wèi)生資源分布公平性四個(gè)角度對(duì)衛(wèi)生支出公平性進(jìn)行衡量。健康公平性以期望生命和死亡率兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行判斷；衛(wèi)生服務(wù)利用公平性是指衛(wèi)生服務(wù)的可得性和可用性；衛(wèi)生籌資公平性選用各地區(qū)公共衛(wèi)生支出的總費(fèi)用作為測(cè)試指標(biāo)；衛(wèi)生資源分布公平性中具體包括醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病床設(shè)備等指標(biāo)。

3.4.1 健康公平性

進(jìn)入2010年之后，東部地區(qū)的人口平均死亡率為5.98%，其中省份死亡率在5%0～7%之內(nèi)，且各省級(jí)死亡率總體呈下降趨勢(shì)。中部地區(qū)人口死亡率為4.75%，省份死亡率在5%—7%之內(nèi)，中部地區(qū)除了吉林省死亡率出現(xiàn)明顯的下降，其他省份死亡率下降均不明顯。西部地區(qū)人口死亡率為4.71%，省份死亡率同樣在5%0～7%之內(nèi)，但是西部地區(qū)大部分省份死亡的降低率都不太明顯。

3.4.2 衛(wèi)生服務(wù)利用公平性

通過表10中可以看出，在病床使用情況和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)兩方面，東部地區(qū)要好于中、西部地區(qū)。東、中、西部省級(jí)地區(qū)在醫(yī)療方面，尤其是在人們?cè)\斷次數(shù)和住院人數(shù)方面存在明顯的差距。

表10 2015年東、中、西部省級(jí)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作與病床使用情況

3.4.3 衛(wèi)生籌資公平性

衛(wèi)生籌資公平性指的是資源分配的公平性。根據(jù)公共衛(wèi)生支出的總費(fèi)用指標(biāo)，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)資金分配的公平性進(jìn)行評(píng)價(jià)。本文對(duì)2010—2015年我國東、中、西部省級(jí)地區(qū)衛(wèi)生支出基尼系數(shù)和其分解結(jié)果進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果如表11所示。

表11 2010—2015年我國東、中、西部地區(qū)衛(wèi)生支出基尼系數(shù)和其分解

根據(jù)表11分析結(jié)果，我國在2010—2015年之間的公共衛(wèi)生籌資方面，東、中、西部地區(qū)之間的差距正逐漸減小，且各個(gè)省級(jí)地區(qū)之間的差距也在逐漸縮小，其中東部地區(qū)縮小較慢，中西地區(qū)之間的變化最明顯。

3.4.4 衛(wèi)生資源分布公平性

評(píng)判衛(wèi)生資源分布公平性，主要包括醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病床設(shè)備等，將醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病床設(shè)備等指標(biāo)的測(cè)度。本文將東、中、西部省級(jí)地區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)進(jìn)行比較，具體結(jié)果如表12所示。

表12 2010—2015年各地區(qū)衛(wèi)生的機(jī)構(gòu)數(shù)

（1）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)

如表12，2010—2015年之間，西部地區(qū)的人均衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)最高，第二是中部地區(qū)排名第二，排名最低的是東部地區(qū)。造成這一現(xiàn)象的原因主要包括兩點(diǎn)，分別為：一是近年來我國西部地區(qū)醫(yī)療方面的衛(wèi)生資源建設(shè)得到一定改善，二是西部地區(qū)的人口數(shù)量逐年較少。

（2）衛(wèi)生人員數(shù)

如表13所示，2010—2015年之間，東部地區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量高于中部地區(qū)，中部地區(qū)則高于西部地區(qū)，東、中、西部等省級(jí)地區(qū)之間在衛(wèi)生人員數(shù)量上一直存在差距，且近幾年并未得到很好的改善。

表13 2010—2015年各地區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)

（3）各地區(qū)的病床數(shù)

如表14所示，2010—2015年東部地區(qū)和中西部地區(qū)在病床數(shù)量上存在一定差距，中、西部省級(jí)地區(qū)的病床數(shù)量基本相當(dāng)，東部地區(qū)明顯高于中西部省級(jí)地區(qū)病床數(shù)。

表14 2010—2015年各地區(qū)的病床數(shù)

4 存在的問題及建議

4.1 問題

（1）各地區(qū)地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模呈下降趨勢(shì)

2010—2015年之間，我國公共衛(wèi)生支出的比例逐漸下降，只有2012年期間出現(xiàn)過一次變動(dòng)，主要因?yàn)椤胺堑洹贝偈垢鱾€(gè)地區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)處于上升趨勢(shì)。造成我國公共衛(wèi)生支出規(guī)模逐漸下降的原因在于，由于衛(wèi)生事業(yè)屬于非生產(chǎn)性支出，且付出也不會(huì)得到相應(yīng)的物質(zhì)回報(bào)，因此各地政府更加關(guān)注生產(chǎn)性支出，而輕衛(wèi)生事業(yè)。

（2）城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生支出的公平性不合理

本文對(duì)2010—2015年城鄉(xiāng)衛(wèi)生支出進(jìn)行分析，研究結(jié)果表明，城市人均衛(wèi)生支出經(jīng)費(fèi)是農(nóng)村人均衛(wèi)生支出經(jīng)費(fèi)的5倍，差距非常明顯。造成這種現(xiàn)象的原因在于，由于衛(wèi)生支出經(jīng)費(fèi)需要依靠上級(jí)政府的資金支付，地方政府往往更加注重重點(diǎn)醫(yī)院地預(yù)算撥款，而偏遠(yuǎn)地區(qū)政府缺少必要的激勵(lì)方式，導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生防疫站方面資金投入較少，這種現(xiàn)象在中、西部等地區(qū)更加明顯。

4.2 建議

要實(shí)現(xiàn)“公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”目標(biāo)，必須建立以公平為原則的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展目標(biāo)，保證每個(gè)省級(jí)、地區(qū)、階層的人都能獲得公平的享受健康的權(quán)利。本文認(rèn)為改善我國衛(wèi)生支出公平性問題，可以從以下幾點(diǎn)著手：首先，以公共衛(wèi)生服務(wù)為方向建立并完善衛(wèi)生供給體系，中央通過采取轉(zhuǎn)移性的支付手法，對(duì)當(dāng)?shù)卣残l(wèi)生服務(wù)的提供能力進(jìn)行調(diào)整。其次，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)較為落后的中西部地區(qū)加強(qiáng)公共衛(wèi)生資源的投入，緩解因區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后而造成的區(qū)域公共衛(wèi)生支出水平的非公平性現(xiàn)象，盡量拉近地區(qū)內(nèi)部省級(jí)地區(qū)之間的差距，促進(jìn)公共衛(wèi)生資源地區(qū)間和地區(qū)內(nèi)公平配置和公平使用的實(shí)現(xiàn)。此外，應(yīng)當(dāng)從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度看待衛(wèi)生支出公平性的改善，必須從根本上提高各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政實(shí)力，從而提升改善公共衛(wèi)生支出的能力，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)各地區(qū)公共衛(wèi)生支出的公平性。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 劉叔申，張倩，李貞玉.基于基尼系數(shù)與洛倫茨曲線的遼寧衛(wèi)生資源公平性分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015，33(8).

[4] 周禪，劉彬，馮燕等.衛(wèi)生資源配置公平性的基尼系數(shù)分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，24(2).

[5] 溫俊娜，楊永宏，姜艷等.基于基尼系數(shù)和差別指數(shù)的寧夏地區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2016,35(4).

[6] 楊永宏.基于教育基尼系數(shù)的我國特殊教育經(jīng)費(fèi)投入公平性的實(shí)證研究[J].長(zhǎng)春大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，(1).