劉潤(rùn)秋 呂 東 秦萍萍

水皰-大皰型多形紅斑常由紅斑丘疹型發(fā)展而來，常伴有全身癥狀，可有黏膜損害。皮損滲出較嚴(yán)重，皮損常發(fā)展為漿液性水皰、大皰或血皰，周圍有暗紅色暈。該型病情介于輕型和重癥型之間，我們報(bào)道一例接觸溴甲基萘后引起水皰-大皰型多形紅斑的藥疹樣皮炎的病例。

臨床資料患者,男，42歲，化工廠工人。因軀干四肢紅斑、大皰伴癢痛14天，加重3天于2013年2月18日到我院就診。患者就診前14天，四肢開始出現(xiàn)紅斑和丘疹，后迅速變?yōu)樗?，伴瘙癢，搔抓后破潰。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“多形紅斑”，給予地塞米松5 mg、克林霉素靜脈輸液治療3天病情稍好轉(zhuǎn)，飲酒后病情加重，皮疹增多，5天前就診于徐州某醫(yī)院，亦診斷為“多形紅斑”，給予頭孢他定每日4 g、地塞米松每日7.5 mg及復(fù)方甘草酸苷每日60 mL治療未見明顯好轉(zhuǎn)。近3天來仍有新皮疹出現(xiàn)，且大皰明顯增多，遂要求回當(dāng)?shù)刂委煛Ｗ穯柌∈?，患者起病前兩天工作中不慎右上肢接觸溴甲基萘，數(shù)月前曾接觸相同化學(xué)物質(zhì)發(fā)疹，給以口服氯雷他定、外用皮炎平乳膏治療后皮疹消退。今日患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，無其它不適，近2個(gè)月來否認(rèn)用藥史。數(shù)年前曾在外院診斷為“乙肝攜帶者”。既往同工種人員亦有類似發(fā)作史。否認(rèn)藥物過敏史。否認(rèn)遺傳性疾病史。

體格檢查：體溫39.1℃，脈搏105次/分，系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查：軀干、四肢大小不等的靶形紅斑、水皰、大皰，皰液淡黃色，皰壁松弛，部分水皰壁破裂出現(xiàn)大片糜爛面(圖1)，尼氏征陽性，皮疹以大腿內(nèi)側(cè)及下腹部為多，口腔黏膜及外生殖器未見皮疹。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)、甲胎蛋白、血培養(yǎng)均正常。入院時(shí)血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶62 U/L，白蛋白33 g/L。凝血常規(guī)：D-二聚體2.60 mg/LFEU。血沉16 mm/h。血清：IgG 23.20 g/L，補(bǔ)體C3 0.86 g/L。血清：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，乙肝DNA<5.0×102 copies/mL。心電圖示：竇性心律，TV1/TV2>TV5/TV6，胸部X線：未見明顯異常。床邊腹部B超示：肝血管瘤,膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。

診斷：溴甲基萘致大皰性多形紅斑，每日給予復(fù)方甘草酸苷60 mL、甲潑尼龍80 mg、還原型谷胱甘肽1.2 g、阿奇霉素磷酸二氫鈉0.5 g、人免疫球蛋白30 g靜滴治療5天，原有水皰部分干涸，但仍有新水皰出現(xiàn)，遂將糖皮質(zhì)激素改為每日120 mg治療3天，無新發(fā)皮疹出現(xiàn)，原有皮損干涸結(jié)痂，又連續(xù)用藥6天，水皰全部干涸結(jié)痂，紅斑消退，遂將糖皮質(zhì)激素量減為每日80 mg，2013年2月22日復(fù)查生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65.7 U/L，腺苷脫氨酶27.46 U/L，白蛋白32.6 g/L。2013年2月26日生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55.1.7 U/L，腺苷脫氨酶20.73 U/L，白蛋白29.6 g/L。2013年3月8日生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶110.5 U/L，腺苷脫氨酶12.33 U/L。三次均顯示肝功能異常，請(qǐng)傳染科會(huì)診后復(fù)查乙肝DNA 8.02×103 copies/mL，加用恩替卡韋、多烯磷酯酰膽堿抗病毒、護(hù)肝治療，后將糖皮質(zhì)激素逐漸減量每日16 mg予以出院治療。3月22日門診復(fù)查血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶72 U/L，腺苷脫氨酶17.16 U/L；2013年4月5日，谷丙轉(zhuǎn)氨酶201 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶96 U/L，總膽紅素27.3 μmol/L，乙肝DNA 2.96×103 copies/mL；囑患者傳染科進(jìn)一步診治，后患者失訪。兩次門診復(fù)診，均未見皮疹復(fù)發(fā)，局部留色素沉著斑。

圖1 背部靶形紅斑、水皰、大皰

討論溴甲基萘是一種材料中間體，本例患者為第二次接觸溴甲基萘，接觸兩天后起病，臨床表現(xiàn)為接觸部位的多形紅斑樣皮疹，迅速變?yōu)樗?、大皰，后皮疹泛發(fā)全身，并出現(xiàn)高熱。既往同工種人員亦有類似發(fā)作史。從接觸史、發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)來看，本例屬于IV型變態(tài)反應(yīng)。因同工種人員接觸后發(fā)病率較高，因此推測(cè)溴甲基萘屬于高度致敏物。再次接觸能使皮損復(fù)發(fā)或加重，類似于大皰性多形紅斑的發(fā)病過

程，病情重者可致死。故接觸皮膚后要盡早脫離接觸物，包括去除被污染的衣物，清潔污染的皮膚，密切觀察病情變化；一旦發(fā)現(xiàn)病情加重，積極治療。本例患者既往在外院診斷為“乙肝攜帶者”，住院期間及出院后多次復(fù)查乙肝DNA及肝酶升高，推測(cè)在大量糖皮質(zhì)激素使用后引起乙肝病毒復(fù)制是肝功能異常原因之一。同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道溴甲基萘具有肝毒性，肝臟損害往往遲發(fā)于皮膚病變，皮損痊愈后，肝功能損害仍存在，表明肝臟損害并不是變態(tài)反應(yīng)性改變，可能屬于中毒性改變，兩者發(fā)生機(jī)制并不相同[1]。本例患者入院時(shí)肝酶輕度異常，乙肝DNA正常，表明患者早期的肝功能異?？赡苁侵卸拘愿淖兯隆?/p>

由于溴甲基萘沒有與其相絡(luò)合的藥物，且發(fā)病過程與大皰性多形紅斑型藥疹類似，我們采用甲基潑尼松120 mg 9天，免疫球蛋白5天，使病情緩解，最后治愈。萘在體內(nèi)主要被微粒體混合功能氧化酶代謝，生成的產(chǎn)物在谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶作用下，與谷胱甘肽發(fā)生反應(yīng)而排出體外,故在治療中選用谷胱甘肽[2]。

該例患者為接觸溴甲基萘引起發(fā)病,類似的文獻(xiàn)報(bào)道較少。該例患者從兩次的接觸史、發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)來看皮損的發(fā)病機(jī)制應(yīng)為IV型變態(tài)反應(yīng)，單從皮損來看其發(fā)病類似于多形紅斑型藥疹。但該例患者的特殊型在于皮損發(fā)生約兩周后出現(xiàn)肝功能損害，難以用IV型變態(tài)反應(yīng)解釋其發(fā)病過程，應(yīng)屬于中毒性改變。故該患者發(fā)病過程同時(shí)涉及變態(tài)反應(yīng)和非變態(tài)反應(yīng)兩種機(jī)制。IV型變態(tài)反應(yīng)的治療類似于重癥多形紅斑型藥疹的治療，中毒性改變需用肝臟解毒劑以及改善肝功能藥物，且皮損的治療藥物應(yīng)同時(shí)盡量選用肝臟毒性小的藥物。本地區(qū)化工廠較多，因此對(duì)于接觸溴甲基萘引起發(fā)病的患者的診斷、治療及預(yù)后判斷均有一定的借鑒意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄒建芳,孫少秋,裴延慶,等.1例1-氯二甲基萘致藥疹樣皮炎和肝臟損害報(bào)告[J]. 中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué), 2006,33(6):441-442.

[2] 何鳳生.中華職業(yè)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.479-481.