孫 磊，趙宏偉

非瓣膜性房顫（NVAF）是房顫的主要類型，也是引起腦卒中最主要的原因，可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加約5倍[1]。臨床上多采用抗凝藥物華法林治療非瓣膜性房顫，其具有療效顯著、栓塞發(fā)生率低的特點(diǎn)。但該藥在治療過程中存在影響藥物療效因素較多、出血風(fēng)險(xiǎn)大、患者依從性差等缺點(diǎn)。達(dá)比加群酯是一種新型的合成的直接凝血酶抑制劑，對(duì)纖維蛋白的裂解有抑制作用，進(jìn)而阻斷凝血瀑布網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致血栓無法形成，從而發(fā)揮可逆的抗凝作用[2]。目前達(dá)比加群酯對(duì)NVAF的抗凝作用研究較多，但缺乏對(duì)其與華法林的比較，尤其是在對(duì)血脂的影響和并發(fā)癥方面研究。因此，本研究探討了NVAF老年患者應(yīng)用達(dá)比加群酯治療的抗凝效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年2月～2016年12月醫(yī)院診治的老年NVAF患者160例，選入標(biāo)準(zhǔn)：符合非瓣膜病房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；發(fā)病至入院時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：由心肌炎、心肌病、高血壓、心肌病、外科手術(shù)后疤痕等、無明顯器質(zhì)性心臟損害引起的房顫；具有心臟瓣膜病史和嚴(yán)重的腎功能損傷；短暫性腦缺血發(fā)作和蛛網(wǎng)膜下腔出血；位于脊髓的缺血或出血性疾?。蝗焉锱c哺乳期婦女。按照患者入院日期單雙號(hào)分為觀察組與對(duì)照組，各80例，兩組的CHADS2評(píng)分、房顫類型、體重指數(shù)、年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等比較均無明顯差異（P>0.05，表1）。本研究所有患者簽署知情同意書，并取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：口服華法林（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021314），用藥前先測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），初始劑量為2.5 mg/d，并根據(jù)患者的INR水平調(diào)整用藥劑量，使INR維持在2.0～3.0。（2）觀察組：口服達(dá)比加群酯（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130064，規(guī)格：110 mg×10 粒），1 粒/次，2 次/d。 兩組均連續(xù)治療4 w。

1.3 觀察指標(biāo) （1）凝血指標(biāo)：在治療前后，應(yīng)用全自動(dòng)血凝儀（SYSMEX CS 5100）檢測患者的凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）、部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）和INR。（2）血脂指標(biāo)：在治療前后，采集患者空腹靜脈血，選擇羅氏全自動(dòng)生化分析儀器檢測甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、總膽固醇（TC）水平。（3）記錄患者在治療期間出現(xiàn)的心力衰竭、肺栓塞、血栓等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.00軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標(biāo)比較 治療前，兩組凝血指標(biāo)均無顯著差異（P>0.05）；治療后，兩組凝血指標(biāo)均有顯著改善（P<0.05），其中兩組 PT、FIB和 TT值無顯著差異（P>0.05），但觀察組的INR、APTT均高于對(duì)照組（P<0.05）。 見表 2。

治療后，兩組血脂指標(biāo)均有顯著改善（P<0.05），且觀察組的改善幅度大于對(duì)照組（P<0.05）

2.2 血脂指標(biāo)比較 治療前，兩組血脂指標(biāo)均無顯著差異（P>0.05）；治療后，兩組血脂指標(biāo)均有顯著改善（P<0.05），其中觀察組的 TG、TC與 LDL-C值均比對(duì)照組低，而HDL-C值比對(duì)照組高（P<0.05）。 見表 3。

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2.3 并發(fā)癥比較 治療期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05，表 4）。

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3 討論

隨著年齡的不斷增長，非瓣膜性房顫的發(fā)生率逐漸升高。在房顫發(fā)作時(shí)，心房內(nèi)血液淤滯而易于形成心房內(nèi)血栓，血栓脫落可引起周圍動(dòng)脈或肺動(dòng)脈栓塞，是腦卒中的主要的原因之一[3]。如果房顫得不到很好的控制，可能會(huì)引起心力衰竭、血栓栓塞等并發(fā)癥。目前，臨床上在非瓣膜性房顫的藥物治療中，華法林的應(yīng)用比較多，可以使腦卒中的平均危險(xiǎn)降低68%[4]。但臨床上華法林的使用存在很多限制，如劑量調(diào)節(jié)困難、個(gè)體差異大、治療范圍窄、出血不良反應(yīng)嚴(yán)重等。

達(dá)比加群酯可阻斷凝血瀑布網(wǎng)絡(luò)的最后步驟，防止血栓形成；并且達(dá)比加群酯與凝血酶的結(jié)合特點(diǎn)是親和性和特異性均較高，口服后胃腸道能夠快速吸收，一般1 h后會(huì)出現(xiàn)效果。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組凝血指標(biāo)均有顯著改善（P<0.05），其中兩組PT、FIB和 TT值無差異（P>0.05），但觀察組的INR、APTT均高于對(duì)照組（P<0.05），表明兩組均取得了很好的抗凝效果，但達(dá)比加群酯的抗凝效果優(yōu)于華法林，與蘇長安等[5]研究結(jié)果一致。

血脂異常在非瓣膜性房顫的發(fā)病中有重要作用，如LDL-C能夠趨化血液中的單核細(xì)胞，單核細(xì)胞的粘附會(huì)在內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的作用下有所增加，可影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組血脂指標(biāo)與治療前相比均有顯著改善（P<0.05），且觀察組的改善幅度大于對(duì)照組（P<0.05），表明達(dá)比加群酯的應(yīng)用有助于調(diào)節(jié)老年非瓣膜性房顫者血脂水平，與孫穎等[6]研究結(jié)果相似。

治療期間，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（2.5%）低于對(duì)照組（12.5%），表明達(dá)比加群酯可能減少房顫并發(fā)癥的發(fā)生，安全性好于華法林。

總之，將達(dá)比加群酯用于老年非瓣膜性房顫患者的治療，能提高抗凝效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有很好的應(yīng)用價(jià)值。

【參考文獻(xiàn)】

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[2]丁明英,王祖祿,楊桂棠,等.達(dá)比加群酯用于心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融伴電復(fù)律患者抗凝治療有效性及安全性研究[J].中華心律失常學(xué)雜志,2017,21(1):63-66.

[3]孫劼,馮力,馮濤,等.非瓣膜性房顫抗凝治療中達(dá)比加群酯的運(yùn)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2017,12(7):7-9.

[4]Olsson FB,Halperin JL.Prevention of stroke in patients with atrial fibrillation[J].Vasc Med,2005,5(3):285-292.

[5]蘇長安,曾贛惠.達(dá)比加群酯與華法林對(duì)非瓣膜性房顫患者抗凝有效性及安全性比較分析[J].江西醫(yī)藥,2015,50(11):1166-1170.

[6]孫穎.非瓣膜性房顫、頸動(dòng)脈粥樣斑塊及腦卒中關(guān)系的臨床研究[D].濟(jì)南:山東大學(xué),2010.