程太平

纖維支氣管鏡檢查是一種侵入式檢查技術(shù)，因此，選擇舒適的麻醉方式尤其重要[1,2]。常用的麻醉藥物有咪達唑侖、異丙酚、依托咪酯、阿片類物質(zhì)和吸入麻醉劑，但這些藥物都有各自的局限性[3-5]。如異丙酚對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)均有明顯的抑制作用；丙泊酚無鎮(zhèn)痛作用；不適當?shù)乃幬锫?lián)用可能會導(dǎo)致嚴重呼吸抑制，進而導(dǎo)致檢查手術(shù)失敗[6-7]。因此，尋求適當?shù)乃幬锫?lián)用，對小兒纖維支氣管鏡檢查有重要的臨床意義。右美托咪啶(DEX)是一種高選擇性新型α2腎上腺受體激動劑，與可樂定相比具有更好的藥代動力學(xué)特征，在臨床上的應(yīng)用日益受到重視。有研究表明，DEX與咪達唑侖、異丙酚或阿片類物質(zhì)聯(lián)用于纖維支氣管鏡檢查安全有效[8-9]。本研究旨在探討右美托咪定+瑞芬太尼用于小兒纖支鏡檢查的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入2013年4月～2016年12月醫(yī)院收治的擬行纖維支氣管鏡檢查的患兒123例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除患有先天性疾病、哮喘、神經(jīng)精神疾病及對美托咪定等麻醉藥物過敏者。按患兒的手術(shù)順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為右美托咪定+瑞芬太尼組(DR組，n=60)和異丙酚+瑞芬太尼組(PR組，n=63)。本研究經(jīng)由醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準實施，所有患兒監(jiān)護人均簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法 預(yù)先建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、血壓（BP）等指標。 術(shù)前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg及苯巴比妥0.05 mg/kg。DR組靜脈泵注右美托咪定0.8 μg/kg，10 min后以0.5～0.7 μg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉。PR組靜脈泵注丙泊酚 2 mg/kg，10 min 后以 4～6 mg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉。同時，兩組均給予10～15 μg/(kg·h)瑞芬太尼。待患兒意識消失后行纖支鏡檢查術(shù)。當術(shù)中心率＜60次/min時，靜脈給予阿托品0.01 mg/kg；若SpO2＜80%，則面罩輔助呼吸。檢查結(jié)束時，停止靜脈泵注，給予吸氧、監(jiān)測生命體征?；純呵逍押?，觀察30 min無異常后送至病房。

1.3 觀察指標 分別在麻醉前(T0)、放鏡時(T1)、退鏡時(T2)及清醒時(T3)，測量患兒平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。術(shù)中放鏡時(T1)由麻醉師對患者進行警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)[10]；采用視覺模擬評分(VAS)評估患兒蘇醒時呼吸道疼痛狀況，分值為 0～10分，0分表示無痛，10分表示最痛，分數(shù)越低則表明效果越好[11]。記錄患兒檢查期間發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用重復(fù)測量的方差分析或t檢驗；計數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在年齡、性別、ASA分級和支氣管檢查類別等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表 1)，具有可比性。

2.2 兩組不同時間點MAP和HR比較 術(shù)中DR組的MAP和HR降低幅度較低，而PR組較大。其中 PR組 T1、T2、T3時的 MAP顯著低于 DR組 (P＜0.05)；T1、T2時的 HR 顯著低于 DR 組(P ＜ 0.05)。 見表2。

2.3 兩組術(shù)中OAA/S和蘇醒時VAS評分比較PR組術(shù)中OAA/S評分顯著低于DR組，而蘇醒時VAS評分則顯著高于DR組(P＜0.05，表3)。

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2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組惡心嘔吐、低血壓和心動過緩的發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，但DR組心律失常、高血壓和低氧血癥的發(fā)生率顯著低于PR組(P＜0.05)。見表4。

3 討論

纖維支氣管鏡通常被呼吸內(nèi)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生用于呼吸疾病的診斷和治療，常用的麻醉藥物有苯并二氮雜類、咪達唑侖、丙泊酚、異丙酚等。然而，這些藥物都有各自的局限性[3-4]。如咪達唑侖有明顯的呼吸抑制作用[12]；丙泊酚安全性低，有明顯呼吸循環(huán)抑制且無鎮(zhèn)痛作用；氯胺酮可導(dǎo)致唾液分泌物增加。瑞芬太尼是支氣管鏡檢查中常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，但其鎮(zhèn)靜作用較弱，半衰期短。因此，麻醉醫(yī)師多傾向采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合的麻醉方案[13]。本研究中，筆者探討了兩種聯(lián)合藥物麻醉方案對行纖維支氣管鏡術(shù)患兒的麻醉效果，結(jié)果表明，右美托咪定+瑞芬太尼(DR組)的效果好于丙泊酚-瑞芬太尼(PR組)，表現(xiàn)為DR組的術(shù)中MAP和HR降低幅度小于PR組。同時，DR組心律失常和高血壓發(fā)生率顯著低于PR組。雖然有研究表明，DEX可導(dǎo)致劑量依賴性低血壓和心動過緩[14]。但本研究兩組低血壓和心動過緩的發(fā)生率沒有差異。

DEX具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，可以減少分泌物而無呼吸抑制。通常推薦如下方案:1 μg/(kg·h)推注 10 min，手術(shù)期間輸注速度改為 0.2～0.7 μg/(kg·h)。然而，兒童表觀分布容積較大，右美托咪啶和瑞芬太尼的藥代動力學(xué)又有年齡依賴性，這導(dǎo)致與成年患者相比，兒童需要較大的初始劑量其血漿才能達到類似的穩(wěn)態(tài)水平。因此，本研究中，麻醉方案改為泵注右美托咪定0.8 μg/kg 10 min后，以0.5～0.7 μg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉。

綜上所述，右美托咪定+瑞芬太尼用于兒童纖維支氣管鏡檢查的麻醉效果好于異丙酚+瑞芬太尼，術(shù)中患兒活動較少，安全性高，值得臨床推廣。本研究不足之處在于，沒有探討右美托咪定+瑞芬太尼用于兒童行纖維支氣管鏡檢查的最佳劑量組合。

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