李瑾瑜，李 斌，黃 靜

子宮肌瘤是由子宮肌層平滑肌、結(jié)締組織或成纖維細(xì)胞增生而成，常見(jiàn)于育齡婦女[1]。手術(shù)治療是徹底切除子宮肌瘤的方法，其中腹腔鏡手術(shù)是治療子宮肌瘤的一種常用方法[2]，其可以擴(kuò)展手術(shù)部位視野，提高手術(shù)操作的清晰度，且術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、傷口小、安全有效，已逐漸取代開(kāi)腹手術(shù)，但其具有對(duì)術(shù)者手術(shù)操作技能要求高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、CO2氣腹引起氣體栓塞、皮下氣腫、高碳酸血癥等缺點(diǎn)[3]。近年來(lái)，無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域已有較大進(jìn)展，其既有傳統(tǒng)腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，又可避免氣腹帶來(lái)的一些缺點(diǎn)[4]。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)切除子宮肌瘤術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率[5]，而氣腹與無(wú)氣腹術(shù)式是否會(huì)影響患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率研究較少。因此，本研究回顧性對(duì)比分析了氣腹與無(wú)氣腹腹腔鏡對(duì)子宮肌瘤患者近期復(fù)發(fā)率及術(shù)后恢復(fù)的影響，以期為臨床術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性選擇寧陜縣醫(yī)院2013年1月～2016年6月收治的259例子宮肌瘤患者，收集其病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行B超檢查明確肌瘤數(shù)目、大小及位置，同時(shí)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸惡性病變；排除嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)及心血管疾病者，無(wú)法耐受麻醉或手術(shù)者。入選患者年齡42～58（49.5±5.9）歲；體質(zhì)量 51～72（62.2±7.9）kg；ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。根據(jù)手術(shù)方法不同分為氣腹組（133例）與無(wú)氣腹組（126例）。兩組的年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、既往腹部手術(shù)史及肌瘤數(shù)目、大小、位置等對(duì)比，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 氣腹組：給予全身麻醉，取膀胱截石位。留置導(dǎo)尿管，腹部消毒鋪巾，在臍輪下1 cm處，用巾鉗提起皮膚，做橫切口，將氣腹針垂直刺入皮膚，用日本奧林巴斯氣腹機(jī)向腹腔內(nèi)充入1～2 L CO2氣體，形成氣腹，維持腹內(nèi)壓13 mmHg，使得腹腔內(nèi)形成手術(shù)空間。用冷光源纖維導(dǎo)光束成像系統(tǒng)（奧林巴斯）暴露腹腔內(nèi)手術(shù)視野于監(jiān)視屏幕上，用日本奧林巴斯氣腹腹腔鏡器械行子宮肌瘤切除術(shù)。

無(wú)氣腹組：用硬膜外麻醉，患者仰臥位，留置導(dǎo)尿管，腹部消毒鋪巾，在恥骨聯(lián)合上方約3 cm處用骨科Kirschner Wire針刺入，沿腹白線縱向穿刺，從臍下2 cm處自下而上穿出。用牽引器固定Kirschner Wire針兩端，用吊鏈懸掛其于懸吊棒橫桿上，通過(guò)吊鏈對(duì)腹壁懸吊高度進(jìn)行調(diào)節(jié)，形成良好手術(shù)空間，行子宮肌瘤切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切除肌瘤數(shù)目、術(shù)中出血量（為術(shù)中腹腔吸出液體量與術(shù)中液體沖洗量之差）；（2）術(shù)后指標(biāo)，包括術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥（包括高碳酸血癥、皮下氣腫、氣體栓塞、術(shù)后腹脹、肩背痛等）；（3）復(fù)發(fā)率，所有患者術(shù)后均隨訪至少6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以百分率和例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 無(wú)氣腹組的手術(shù)時(shí)間明顯少于氣腹組，切除肌瘤數(shù)均明顯高于氣腹組（P<0.05），但兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 無(wú)氣腹組的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于無(wú)氣腹組（P<0.05，表 2）。

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2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪6個(gè)月，氣腹組25例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率18.8%；無(wú)氣腹組12例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率9.5%，氣腹組復(fù)發(fā)率明顯高于無(wú)氣腹組（P<0.05）。

3 討論

子宮肌瘤的治療方法包括手術(shù)治療及藥物治療，手術(shù)治療是主要的治療方法。目前，腹腔鏡在子宮肌瘤術(shù)中越來(lái)越廣泛，其可以避免傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)出血多、創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)包括無(wú)氣腹和CO2氣腹兩種。其中CO2氣腹會(huì)使患者腹部膨脹，為手術(shù)獲得更充分的視野，但其在臨床上的安全性存在一定爭(zhēng)議[6]。無(wú)氣腹腹腔鏡切除子宮肌瘤時(shí)，不用形成CO2氣腹，可避免CO2氣腹導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。以往對(duì)二者的并發(fā)癥研究較多，但對(duì)其術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)比研究相對(duì)較少。

本研究結(jié)果表明，無(wú)氣腹組的手術(shù)時(shí)間明顯低于氣腹組，主要是由于無(wú)氣腹腹腔鏡術(shù)中不用擔(dān)心人工氣腹的漏氣問(wèn)題，允許術(shù)者使用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的器械，降低了對(duì)腹腔鏡專(zhuān)用器械的依賴(lài)程度，縮短了手術(shù)時(shí)間。無(wú)氣腹組的術(shù)中切除肌瘤數(shù)目明顯高于氣腹組，是由于無(wú)氣腹組切除子宮肌瘤時(shí)，可以手指觸診到一些小的肌瘤，增加了切除術(shù)中切除肌瘤的數(shù)目。兩組術(shù)中出血量對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，理論上CO2氣腹壓力較大，會(huì)壓迫小血管從而減少出血，但實(shí)際中兩種術(shù)中出血量相當(dāng)，出血量均較少，可能是由于術(shù)者對(duì)兩種手術(shù)均比較熟悉，同時(shí)由于無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)操作縫合、結(jié)扎技術(shù)類(lèi)似于開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)者的縫合速度快，止血縫合更精確，也會(huì)減少其術(shù)中出血量[7]。

研究表明，無(wú)氣腹組的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間明顯低于無(wú)氣腹組，主要是由于CO2氣腹壓力容易導(dǎo)致腹脹，同時(shí)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間增加。氣腹組的并發(fā)癥顯著高于無(wú)氣腹組，主要是由于氣腹組術(shù)中的CO2會(huì)導(dǎo)致患者膈肌上移、抑制患者呼吸，增大腹腔壓力，升高中心靜脈壓，減少回心血量，加快反射性心率及心肌耗氧量，不利于心臟基礎(chǔ)疾病者，也會(huì)增加血栓的形成。同時(shí)，腹膜吸收CO2進(jìn)入血液，會(huì)升高PaCO2，導(dǎo)致高碳酸血癥；CO2也會(huì)導(dǎo)致氣體栓塞、皮下氣腫，若術(shù)后CO2未及時(shí)排盡，會(huì)導(dǎo)致肩背痛、腹脹等不良反應(yīng)[8]。因此，無(wú)氣腹組的并發(fā)癥、住院時(shí)間明顯低于氣腹組。無(wú)氣腹組的住院費(fèi)用顯著低于氣腹組，主要是因?yàn)闊o(wú)氣腹腹腔鏡可使用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)器械，降低術(shù)者要求，可減少一次性耗材使用，降低了手術(shù)費(fèi)用。同時(shí)其麻醉方式也可選擇硬膜外麻醉，降低了麻醉費(fèi)用[9]。而術(shù)后并發(fā)癥、肛門(mén)排氣時(shí)間的縮短，都會(huì)縮短患者的住院時(shí)間，從而降低住院費(fèi)用。因此，無(wú)氣腹腹腔鏡的住院總費(fèi)用明顯低于氣腹組。

術(shù)后6個(gè)月，無(wú)氣腹組復(fù)發(fā)率明顯低于氣腹組，主要是由于氣腹腹腔鏡術(shù)中無(wú)法觸及子宮，會(huì)遺漏一些小型的子宮肌瘤，而無(wú)氣組術(shù)中可直接手指觸摸，可避免一些小的隱藏較深的肌瘤遺漏，從而降低了術(shù)后子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率[10]。

綜上所述，無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)用于子宮肌瘤治療，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且可降低近期復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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