李博倫，周艷粉，何 輝

腎結(jié)石作為臨床上常見的泌尿外科疾病之一，發(fā)病主要與遺傳、代謝、感染、環(huán)境和藥物等因素有關(guān)，患病后機(jī)體易出現(xiàn)腰腹部絞痛、腹脹、血尿等臨床癥狀，如不及時(shí)采取有效措施進(jìn)行治療，嚴(yán)重者可發(fā)展為尿毒癥等嚴(yán)重不良后果，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[1-2]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是一種治療腎結(jié)石采用較為廣泛的方法。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷更新，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)近年來也逐漸得到認(rèn)可[3-4]。由于腎下盞的解剖位置特殊，易受到盞頸大小和夾角等因素的影響，治療上存在較大的難度。本研究探究了經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石患者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生情況，旨在為臨床更為有效、安全地治療腎下盞結(jié)石提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年3月～2017年3月筆者診治的腎下盞結(jié)石患者59例研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng) B超確診為腎下盞結(jié)石；（2）無手術(shù)禁忌證；（3）同意參加本次研究者，并簽署知情同意書，且得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有腎、輸尿管手術(shù)史；（2）患有嚴(yán)重合并心腦血管疾病。按患者入組的順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為腎鏡組（n=29）和軟鏡組（n=30），腎鏡組男性有18例，女性患11例；年齡25～70（45.8±3.2）歲；16例結(jié)石≥2 cm，13例結(jié)石＜2 cm；軟鏡組男性17 例，女性 13 例；年齡 23～71（46.3±3.5）歲；15 例結(jié)石≥2 cm，15例結(jié)石＜2 cm。兩組上述資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 （1）腎鏡組：采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療，全身麻醉后，患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾單；于膀胱鏡下逆行插入1根輸尿管導(dǎo)管在患側(cè)輸尿管內(nèi)，患者取俯臥位，對其腰部進(jìn)行無菌消毒，并鋪無菌巾單。在超聲引導(dǎo)下，于第11～12肋之間和腋中線至后線之間進(jìn)行穿刺，置入安全導(dǎo)絲，操作通道由F8逐步擴(kuò)張至 F24，置入腎鏡（德國WOLF，F(xiàn)16），觀察腎內(nèi)結(jié)石情況，利用德國威弗萊30 W鈥激光擊碎結(jié)石并取出。碎石結(jié)束后，拔除輸尿管導(dǎo)管，自上而下留置輸尿管雙“J”管、腎造瘺管及導(dǎo)尿管。（2）軟鏡組：采用輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前1 w，于膀胱鏡下置入雙“J”管在患側(cè)輸尿管內(nèi)，全身麻醉后，患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾單，置入輸尿管硬鏡（德國WOLF，8/9.8Fr），檢查并擴(kuò)張輸尿管腔，并留置斑馬導(dǎo)絲，沿該導(dǎo)絲置入 Cook F12輸尿管軟鏡鞘，隨后置入輸尿管軟鏡（德國WOLF，3.6Fr），觀察腎內(nèi)結(jié)石情況，選擇鈥激光光纖230 μm、功率1.5～2.0 J擊碎結(jié)石。碎石結(jié)束后，自上而下留置輸尿管雙“J”管、導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)兩組的結(jié)石清石率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中出血量，以結(jié)石清除完全或殘余結(jié)石直徑＜3 mm視為結(jié)石清除成功。（2）分別于術(shù)前和術(shù)后，采用OLYMPUS AU640生化儀測定患者的血肌酐水平，采用SYSMEX KX4500型全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測患者的血紅蛋白水平。（3）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生率，評判標(biāo)準(zhǔn)：①心率＞90次/min；②體溫＜36℃或＞38℃；③呼吸頻率＞20次/min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓值＜32 mmHg；④血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12 000/mm3或＜4000/mm3。若患者出現(xiàn)上述癥狀≥2條，即被判為發(fā)生SIRS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 治療后，兩組的小結(jié)石（直徑＜2 cm）清石率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；腎鏡組的大結(jié)石（直徑≥2 cm）清石率和手術(shù)時(shí)間明顯高于或短于軟鏡組（P＜0.05），腎鏡組的住院時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯長于或多于軟鏡組（P＜0.05，表 1）。

2.2 兩組血清生化指標(biāo)比較 術(shù)后，血肌酐和血紅蛋白水平均降低（P＜0.05），但是，但軟鏡組的降低幅度小于腎鏡組，尤其是血紅蛋白水平顯著高于腎鏡組（P ＜ 0.05，表 2）。

2.3 SIRS發(fā)生率比較 腎鏡組術(shù)后SIRS的發(fā)生率為 13.8%（4/29），而軟鏡組為 0（0/30），軟鏡組發(fā)生率顯著低于腎鏡組（P＜0.05）。

3 討論

腎結(jié)石是一種常發(fā)生于青壯年時(shí)期的泌尿系統(tǒng)疾病，腰部絞痛、血尿、腎積水、發(fā)熱等是其主要臨床癥狀。腎結(jié)石雖屬臨床上的良性疾病，但由于治療方式不當(dāng)或治療不及時(shí)，易引起患者出現(xiàn)疼痛、腎積水、甚至尿毒癥和腫瘤等不良后果。該病病因復(fù)雜，癥狀特異性不高[5-6]。因此，為確?；颊叩闹委熜Ч蜕钯|(zhì)量，臨床上在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者結(jié)石的生成部位、大小選擇不同的治療方式。腎結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的45%左右，其中，腎下盞由于位置及重力作用的影響，成為腎結(jié)石的好發(fā)部位，同時(shí)，腎下盞的解剖位置特殊，以及受盞頸大小、長度、夾角等因素的影響[7]，臨床上在治療腎下盞結(jié)石時(shí)，存在手術(shù)操作難度大、結(jié)石清石率較低等困難。

目前，臨床上常用的治療腎結(jié)石的方法有經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)[8]，梁福律等[9]研究表明，采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療2～2.5 cm腎下盞結(jié)石，相比于經(jīng)皮腎鏡治療，可有效縮短患者的住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、減少并發(fā)癥的發(fā)生率，該結(jié)果與本研究結(jié)果相似。但本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組的小結(jié)石（直徑＜2 cm）清石率對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但腎鏡組的大結(jié)石（直徑≥2 cm）清石率和手術(shù)時(shí)間明顯高于或短于軟鏡組（P＜0.05）。表明對于直徑≥2 cm的結(jié)石，采用經(jīng)皮腎鏡術(shù)式治療，結(jié)石清除得更徹底，效果更好。而軟鏡組的術(shù)后血紅蛋白水平高于腎鏡組（P＜0.05），分析是前者術(shù)中出血少的緣故。

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SIRS是一種與全身炎癥和器官功能衰竭有關(guān)的全身不良反應(yīng)，結(jié)石治療后，機(jī)體常常由于感染而引發(fā)SIRS[10]。本研究結(jié)果顯示，軟鏡組術(shù)后SIRS的發(fā)生率為0，顯著低于腎鏡組的13.8%，表明采用軟鏡治療腎下盞結(jié)石，可有效防止或減少術(shù)后SIRS的發(fā)生概率，可能與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)時(shí)間過長和患者術(shù)中失血量較大有關(guān)。

綜上所述，輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石具有微創(chuàng)、出血量少和術(shù)后SIRS發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，但對于結(jié)石直徑≥2 cm的腎下盞結(jié)石，為提高其結(jié)石清石率和縮短治療時(shí)間，應(yīng)考慮聯(lián)合使用經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡進(jìn)行治療。

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