賀永祥，張 生

腰椎退行性病變是慢性腰痛的常見原因，多發(fā)于男性中老年人，隨著病程的發(fā)展，患者可逐漸出現(xiàn)腰椎前凸減少，可誘導(dǎo)屈曲攣縮畸形，造成嚴(yán)重的后果。非手術(shù)治療比較常見，但長(zhǎng)期療效不好，開放減壓及內(nèi)固定融合手術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)方法，但對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)[1]。微創(chuàng)減壓術(shù)是近年來出現(xiàn)的脊柱微創(chuàng)治療新技術(shù)，可減少對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞及椎旁肌的剝離[2]，但腰椎手術(shù)因解剖位置深，在切除椎板、椎體減壓時(shí)會(huì)引起較多出血。急性高容量血液稀釋（AHH）是用血漿代用品稀釋血液以擴(kuò)充血容量的一種手段，可有效提高患者對(duì)術(shù)中急性失血的耐受性，改善微循環(huán)，促使血流速度變快、降低手術(shù)過程中血液成分的丟失。本研究擬探討AHH在經(jīng)椎間孔微創(chuàng)減壓術(shù)治療腰椎退行性病變手術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為AHH在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年2月～2017年1月在醫(yī)院診治的118例腰椎退行性病變患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎退行性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)藥物、物理療法等正規(guī)保守治療，癥狀無明顯改善；擬擇期行腰椎手術(shù)；無明顯心肺腎功能異常，無輸血史；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期婦女；凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病患者；既往有脊柱、關(guān)節(jié)手術(shù)史或腫瘤史；惡性腫瘤疾病、糖尿病患者。按患者入院先后順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法分為對(duì)照組與觀察組，各58例，兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05，表 1)，具有可比性。

1.2 手術(shù)和麻醉方法 所有患者均采用經(jīng)椎間孔微創(chuàng)減壓術(shù)治療，采取局部浸潤(rùn)麻醉，擴(kuò)張器經(jīng)椎間孔插入椎間隙，沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)管，擴(kuò)大椎間孔。置入椎間孔鏡及手術(shù)套管，清理病灶病變組織，切除增生的骨贅，消融減壓和徹底止血。

所有患者在麻醉前0.5 h肌注0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.5 mg阿托品；建立外周靜脈通路，行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入中心靜脈導(dǎo)管；行左橈動(dòng)脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓；常規(guī)方法進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持。

對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)后，常規(guī)輸入林格液6～8 ml/kg；觀察組在麻醉誘導(dǎo)后30 min內(nèi)，快速靜脈輸注15 ml/kg的羥乙基淀粉-氯化鈉注射液，進(jìn)行AHH，使患者血容量始終保持高容狀態(tài)（Hct>25%，Hg>100 g/L）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄患者從麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)結(jié)束時(shí)的出血量、輸血量、尿量等。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：在T0(麻醉誘導(dǎo)即刻)、T1(麻醉誘導(dǎo)后30 min)與T2(麻醉誘導(dǎo)后60 min)時(shí)點(diǎn)，檢測(cè)患者的心率（HR）與平均動(dòng)脈壓(MAP)。 （3）血液稀釋度：在上述各時(shí)點(diǎn)，采集患者靜脈血，檢測(cè)血紅蛋白（Hb）與紅細(xì)胞壓積（Hct）值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.00軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析與t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、輸血量、尿量比較 觀察組的術(shù)中出血量、輸血量少于對(duì)照組(P<0.05)，尿量多于對(duì)照組(P<0.05，表 2)。

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2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組各時(shí)點(diǎn)的HR無顯著變化(P>0.05)；觀察組不同時(shí)間點(diǎn)MAP也無顯著變化(P>0.05)，但對(duì)照組T1、T2時(shí) MAP顯著低于T0和同時(shí)點(diǎn)觀察組(P<0.05)。見表3。

2.3 血液稀釋度比較 觀察組 T1、T2的Hb、Hct顯著低于T0時(shí)和對(duì)照組(P<0.05)，而對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)者Hb、Hot比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

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3 討論

腰椎退行性病變?cè)谂R床上比較常見，手術(shù)治療的目的是徹底減壓和緩解神經(jīng)根，避免神經(jīng)功能的損傷加重，維持脊柱穩(wěn)定性。特別是微創(chuàng)減壓術(shù)可有效擴(kuò)大狹窄的椎間孔，使受到壓迫的神經(jīng)根徹底減壓。不過腰椎手術(shù)創(chuàng)傷較大、耗時(shí)長(zhǎng)、止血困難，涉及骨性組織，圍手術(shù)期多數(shù)患者不同程度需要輸血，為此對(duì)于手術(shù)中血液保護(hù)的要求比較高[3]。

AHH是解決手術(shù)出血、用血的重要方式。本研究顯示，觀察組的術(shù)中出血量、輸血量顯著少于對(duì)照組，這可能是由于AHH可有效提高患者的血容量，減少輸血需求，進(jìn)而達(dá)到減少術(shù)中出血的效果[4]。提示AHH可顯著減少此類手術(shù)患者的異體血輸入，緩解血源緊張狀況，同時(shí)避免輸入同種異體血所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，觀察組的術(shù)中尿量明顯多于對(duì)照組，這與AHH提高患者血容量而產(chǎn)生的生理調(diào)節(jié)相關(guān)。

兩組各時(shí)點(diǎn)的HR均無顯著變化(P>0.05)，提示AHH對(duì)患者心率無顯著影響，這是由于血液稀釋后其黏滯度也隨之下降，外周血管阻力減小、血流加快，而靜脈回流阻力下降的幅度大于動(dòng)脈血流阻力，此時(shí)靜脈回流明顯增加，故心率不會(huì)發(fā)生明顯的改變[5]。兩組在MAP方面的結(jié)果顯示，觀察組不同時(shí)間點(diǎn)MAP也無顯著變化(P>0.05)，但對(duì)照組T1、T2時(shí)MAP顯著低于T0和同時(shí)點(diǎn)觀察組(P<0.05)。提示AHH可維持患者的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于患者手術(shù)順利進(jìn)行。這是由于麻醉誘導(dǎo)后全身血管迅速擴(kuò)張，張力降低，出現(xiàn)低血容量，回心血量減少，舒張壓降低，而AHH可快速填補(bǔ)有效循環(huán)血容量，因此，有利于維持MAP的穩(wěn)定[6]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組T1、T2的Hb、Hct顯著低于T0和對(duì)照組，而對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)者Hb、Hct比較無顯著差異，說明AHH使術(shù)中Hb、Hct降低，使血液稀釋，更易于通過微循環(huán)；另一方面心排血量的增加代償了Hb下降的影響，這種代償機(jī)制使得血液氧供并無明顯減少，不影響組織氧攝入量，能夠保證機(jī)體的有氧代謝的需氧量[7]。此外，有研究顯示，AHH還可以減輕或避免過度容量負(fù)荷，降低因血流速度減慢而形成血栓的危險(xiǎn)[8]，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，AHH在經(jīng)椎間孔微創(chuàng)減壓術(shù)治療腰椎退行性病變手術(shù)中的應(yīng)用，能顯著減少術(shù)中出血量和輸血量，維持術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中失血，具有血液保護(hù)效果。

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