賀永祥,張 生
腰椎退行性病變是慢性腰痛的常見原因,多發(fā)于男性中老年人,隨著病程的發(fā)展,患者可逐漸出現(xiàn)腰椎前凸減少,可誘導(dǎo)屈曲攣縮畸形,造成嚴(yán)重的后果。非手術(shù)治療比較常見,但長(zhǎng)期療效不好,開放減壓及內(nèi)固定融合手術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)方法,但對(duì)患者的創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)[1]。微創(chuàng)減壓術(shù)是近年來出現(xiàn)的脊柱微創(chuàng)治療新技術(shù),可減少對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞及椎旁肌的剝離[2],但腰椎手術(shù)因解剖位置深,在切除椎板、椎體減壓時(shí)會(huì)引起較多出血。急性高容量血液稀釋(AHH)是用血漿代用品稀釋血液以擴(kuò)充血容量的一種手段,可有效提高患者對(duì)術(shù)中急性失血的耐受性,改善微循環(huán),促使血流速度變快、降低手術(shù)過程中血液成分的丟失。本研究擬探討AHH在經(jīng)椎間孔微創(chuàng)減壓術(shù)治療腰椎退行性病變手術(shù)中的應(yīng)用效果,旨在為AHH在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用提供依據(jù)。
1.1 病例資料 選取2014年2月~2017年1月在醫(yī)院診治的118例腰椎退行性病變患者,納入標(biāo)準(zhǔn):符合腰椎退行性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)藥物、物理療法等正規(guī)保守治療,癥狀無明顯改善;擬擇期行腰椎手術(shù);無明顯心肺腎功能異常,無輸血史;患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠期、哺乳期婦女;凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病患者;既往有脊柱、關(guān)節(jié)手術(shù)史或腫瘤史;惡性腫瘤疾病、糖尿病患者。按患者入院先后順序編號(hào),采用奇偶數(shù)法分為對(duì)照組與觀察組,各58例,兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05,表 1),具有可比性。
1.2 手術(shù)和麻醉方法 所有患者均采用經(jīng)椎間孔微創(chuàng)減壓術(shù)治療,采取局部浸潤(rùn)麻醉,擴(kuò)張器經(jīng)椎間孔插入椎間隙,沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)管,擴(kuò)大椎間孔。置入椎間孔鏡及手術(shù)套管,清理病灶病變組織,切除增生的骨贅,消融減壓和徹底止血。
所有患者在麻醉前0.5 h肌注0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.5 mg阿托品;建立外周靜脈通路,行右頸內(nèi)靜脈穿刺,置入中心靜脈導(dǎo)管;行左橈動(dòng)脈穿刺,持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓;常規(guī)方法進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持。
對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)后,常規(guī)輸入林格液6~8 ml/kg;觀察組在麻醉誘導(dǎo)后30 min內(nèi),快速靜脈輸注15 ml/kg的羥乙基淀粉-氯化鈉注射液,進(jìn)行AHH,使患者血容量始終保持高容狀態(tài)(Hct>25%,Hg>100 g/L)。
1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者從麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)結(jié)束時(shí)的出血量、輸血量、尿量等。(2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):在T0(麻醉誘導(dǎo)即刻)、T1(麻醉誘導(dǎo)后30 min)與T2(麻醉誘導(dǎo)后60 min)時(shí)點(diǎn),檢測(cè)患者的心率(HR)與平均動(dòng)脈壓(MAP)。 (3)血液稀釋度:在上述各時(shí)點(diǎn),采集患者靜脈血,檢測(cè)血紅蛋白(Hb)與紅細(xì)胞壓積(Hct)值。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.00軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以±s表示,采用方差分析與t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 術(shù)中出血量、輸血量、尿量比較 觀察組的術(shù)中出血量、輸血量少于對(duì)照組(P<0.05),尿量多于對(duì)照組(P<0.05,表 2)。
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2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組各時(shí)點(diǎn)的HR無顯著變化(P>0.05);觀察組不同時(shí)間點(diǎn)MAP也無顯著變化(P>0.05),但對(duì)照組T1、T2時(shí) MAP顯著低于T0和同時(shí)點(diǎn)觀察組(P<0.05)。見表3。
2.3 血液稀釋度比較 觀察組 T1、T2的Hb、Hct顯著低于T0時(shí)和對(duì)照組(P<0.05),而對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)者Hb、Hot比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。
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腰椎退行性病變?cè)谂R床上比較常見,手術(shù)治療的目的是徹底減壓和緩解神經(jīng)根,避免神經(jīng)功能的損傷加重,維持脊柱穩(wěn)定性。特別是微創(chuàng)減壓術(shù)可有效擴(kuò)大狹窄的椎間孔,使受到壓迫的神經(jīng)根徹底減壓。不過腰椎手術(shù)創(chuàng)傷較大、耗時(shí)長(zhǎng)、止血困難,涉及骨性組織,圍手術(shù)期多數(shù)患者不同程度需要輸血,為此對(duì)于手術(shù)中血液保護(hù)的要求比較高[3]。
AHH是解決手術(shù)出血、用血的重要方式。本研究顯示,觀察組的術(shù)中出血量、輸血量顯著少于對(duì)照組,這可能是由于AHH可有效提高患者的血容量,減少輸血需求,進(jìn)而達(dá)到減少術(shù)中出血的效果[4]。提示AHH可顯著減少此類手術(shù)患者的異體血輸入,緩解血源緊張狀況,同時(shí)避免輸入同種異體血所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示,觀察組的術(shù)中尿量明顯多于對(duì)照組,這與AHH提高患者血容量而產(chǎn)生的生理調(diào)節(jié)相關(guān)。
兩組各時(shí)點(diǎn)的HR均無顯著變化(P>0.05),提示AHH對(duì)患者心率無顯著影響,這是由于血液稀釋后其黏滯度也隨之下降,外周血管阻力減小、血流加快,而靜脈回流阻力下降的幅度大于動(dòng)脈血流阻力,此時(shí)靜脈回流明顯增加,故心率不會(huì)發(fā)生明顯的改變[5]。兩組在MAP方面的結(jié)果顯示,觀察組不同時(shí)間點(diǎn)MAP也無顯著變化(P>0.05),但對(duì)照組T1、T2時(shí)MAP顯著低于T0和同時(shí)點(diǎn)觀察組(P<0.05)。提示AHH可維持患者的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,有利于患者手術(shù)順利進(jìn)行。這是由于麻醉誘導(dǎo)后全身血管迅速擴(kuò)張,張力降低,出現(xiàn)低血容量,回心血量減少,舒張壓降低,而AHH可快速填補(bǔ)有效循環(huán)血容量,因此,有利于維持MAP的穩(wěn)定[6]。
本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組T1、T2的Hb、Hct顯著低于T0和對(duì)照組,而對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)者Hb、Hct比較無顯著差異,說明AHH使術(shù)中Hb、Hct降低,使血液稀釋,更易于通過微循環(huán);另一方面心排血量的增加代償了Hb下降的影響,這種代償機(jī)制使得血液氧供并無明顯減少,不影響組織氧攝入量,能夠保證機(jī)體的有氧代謝的需氧量[7]。此外,有研究顯示,AHH還可以減輕或避免過度容量負(fù)荷,降低因血流速度減慢而形成血栓的危險(xiǎn)[8],有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述,AHH在經(jīng)椎間孔微創(chuàng)減壓術(shù)治療腰椎退行性病變手術(shù)中的應(yīng)用,能顯著減少術(shù)中出血量和輸血量,維持術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,減少術(shù)中失血,具有血液保護(hù)效果。
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