何向輝，崔銀實(shí)，王松玲，劉智倫

冠心病(CHD)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞，最終斑塊增厚或破裂導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死(MI)等的心血管疾病[1-3]。高脂血癥是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，因此，中外各指南均推薦他汀類藥物作為降脂治療一線藥物。但許多患者給予他汀類藥物單藥治療，其低密度脂蛋白(LDL-C)沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)(＜1.8 mmol/L)[4]。研究表明，依折麥布/他汀類聯(lián)用、增加他汀類藥物的劑量或改用更有效的他汀類藥物均可進(jìn)一步降低患者血脂水平[5-6]。依折麥布是一種新型膽固醇吸收抑制劑，能選擇性抑制腸道膽固醇吸收，已被證明是一種安全、耐受性好的藥物，可作為他汀類降脂治療的輔助用藥。本研究探討了依折麥布與阿托伐他汀聯(lián)用對(duì)CHD患者的血脂和膽堿酯酶活性的影響，評(píng)估其療效和安全性，為臨床醫(yī)師用藥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入2013年6月～2017年2月醫(yī)院收治的CHD患者60例。按患者入組順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為10 mg依折麥布+阿托伐他汀鈣 (AE10組)、阿托伐他汀鈣40 mg(A40組)和瑞舒伐他汀鈣20 mg(R20組)3組，各20例，另納入60例體檢健康者作為對(duì)照組。本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署了知情同意書。

1.2 患者入選標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡20～74歲，體重指數(shù)(BMI)為 25～30 kg/m2；（2）典型胸痛伴有與疼痛相關(guān)的 ST-T 波改變；（3）LDL-C＞1.8 mmol/L。

1.3 治療方法 CHD患者入選后，完成相關(guān)檢查后，均給予硝酸酯類、β-阻滯劑、鈣通道阻滯劑等藥物治療。在此基礎(chǔ)上，AE10組給予依折麥布片[MSD Pharma(Singapore)Pte.Ltd.，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20171023]10 mg和阿托伐他汀鈣(廣東百科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120021)10 mg，均1次/d；R20組給予瑞舒伐他汀鈣膠囊(魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080238)20 mg，1次/d；A40組給予阿托伐他汀鈣40 mg，1次/d。3組療程均為3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)照組在入組后，CHD患者在治療前后，檢測(cè)血脂 4 項(xiàng)(TC、TG、HDL、LDL)、膽堿酯酶(AChE、BchE)活性、心肌營(yíng)養(yǎng)素(CT-1)、超敏 C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平；觀察記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示；兩組比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHD組與對(duì)照組一般資料比較 CHD組TC、LDL、TG 水平，AchE、BchE 活性均顯著高于對(duì)照組，HDL水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組年齡、性別、BMI、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌紅蛋白、尿素氮等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2.2 3組患者血脂水平和膽堿酯酶活性比較 治療后，除高密度脂蛋白外(HDL)外，3組患者TG、TC和LDL水平均顯著下降(P＜0.05)；且AE10組顯著低于另外兩組(P＜0.05)，而A40組與R20組患者TG、TC和LDL水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；3組患者AChE和BchE活性均顯著下降(P＜0.05)，但3組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),見表2。

2.3 3組患者血清CT-1、hs-CRP和CK-MB水平比較 治療后，3組患者血清CT-1和hs-CRP水平均顯著下降(P＜0.05)；組間比較，3組CT-1水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但AE-10組hs-CRP水平顯著低于另外兩組(P＜0.05)，而A40和R20組hs-CRP水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療前后，3組CK-MB水平均無顯著變化(P>0.05）。見表3。

2.4 3組不良反應(yīng)比較 治療期間，3組均有腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生，但組間發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05，表4）。

3 討論

?????n???? ??? ???? ???????????? ? ?????? ???????????? ? ???????????? ???????????!"?#$?% ?? ? ?????????????&???????&?’(? )*(? ???????????? ?????????&???%%?$?? +,(? ??????????? ???????????-./0? 12345?6?7?? ?????&??????? ???????&??&??’89:?;%<=?7???&???&?????&? ?????????????>?@?%%<=?7?? ??????????? ???????????9ABC?;$?7?? ???&??&???? ????????&??DE-?FG??%$?=?? ? ????????&?? ??????????’H? 7?7? ??????????????????&???%%<=?7?? ??7? ??????????? ????????&??I?? ??????????????&???????IJ? ??????????????????&??KLM5? NODP? ?&???????????????????Q;%<=??%RST%=?U? ODP? ??????????? ??????????VWX???YZ[??]??????

???n????? ??????? ???? ???? ???? ???? ??????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????? !"#? ?$????%?????????????????????????????????%%??????????????????????"&"???????????????????????????????????????????%????%?????????????’&"?????????????????????????????????????????????????????????????()*+? ?,-??????????????????????????????????????????????????????????????./?? !??0 12? #3?4,-??????????????????????????????%???????????????????????????????????? ????? ??????5678????9:;7???????????9:;@??=??????

??? ???? ???? ???? ???? ???? ??????-??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????-?????????????????????????????????????????????????????????????????????-????????????????????????????? ?????????????????????????? ???????????????????????????????? ????? ?????!"#????$%&’??(?????)"??????*????$%&+??(??????

???n?????? n ??????????? ???????????? ?? ?? ?? ????????????? ??? ?? ?? ?? ????????????? ??? ?? ?? ?? ?????????

脂代謝異常是導(dǎo)致CHD的主要原因，也是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，降脂治療對(duì)CHD的治療和預(yù)防至關(guān)重要。他汀類藥物是目前降脂治療的一線藥物。但是，強(qiáng)化降脂治療多通過他汀劑量加倍或改用更強(qiáng)效的他汀以達(dá)到更好的臨床療效，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增加[9]。因此，本研究的目的是評(píng)估依折麥布與阿托伐他汀鈣聯(lián)用對(duì)冠心病患者的療效。與 A40組和 R20組相比，AE-10組TG、TC和LDL水平均顯著下降(P＜0.05)，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，說明依折麥布與阿托伐他汀鈣聯(lián)用可達(dá)到更好地降脂作用。

膽堿酯酶以多種同工酶形式存在于體內(nèi)，可分為真性膽堿酯酶(AchE)和假性膽堿脂酶(BchE)，主要參與神經(jīng)系統(tǒng)突觸神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，但也存在于其他組織中。膽堿酯酶在多種疾病，如腫瘤、苯丙酮尿癥、阿爾茨海默癥和帕金森癥等均發(fā)揮作用。有研究表明，心血管疾病患者AchE活性增加；BchE可作為炎癥、脂質(zhì)代謝異常、高血壓、糖尿病的標(biāo)志物，被認(rèn)為是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[11]。本研究中，CHD組患者AchE和BchE活性顯著高于對(duì)照組，且LDL和TG顯著高于對(duì)照組，而HDL顯著低于對(duì)照組。給予降脂治療后，3組患者TG、TC、LDL水平均顯著下降，膽堿酯酶活性也隨之顯著下降。表明膽堿酯酶活性增加與CHD有關(guān)，也說明脂質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致膽堿酯酶活性增加[12]。然而，降脂治療導(dǎo)致膽堿能酶活性下降的機(jī)制尚未明確，推測(cè)可能與細(xì)胞膜的膽固醇含量降低，氧化應(yīng)激減少有關(guān)。

研究表明，CRP、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子與缺血性事件及較差的心血管預(yù)后呈正相關(guān)[13]。其中血清hs-CRP水平與CHD密切相關(guān)，可用于評(píng)估患者狀況[14]。心肌營(yíng)養(yǎng)素(CT-1)是IL-6家族中的一員，與CHD等心血管疾病的發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、左心室肥厚和左心室收縮功能障礙的患者其血清CT-1水平均升高[15]。本研究探討了降脂治療對(duì)CHD患者炎癥因子的影響，結(jié)果表明，治療后，3組患者CT-1水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但AE-10組患者h(yuǎn)s-CRP水平顯著低于另外兩組(P＜0.05)，表明依折麥布與阿托伐他汀鈣聯(lián)用可顯著降低CHD患者h(yuǎn)s-CRP水平。

綜上所述，脂代謝異?？捎绊慍HD患者膽堿酯酶的活性，本研究3種方案均可使CHD患者的血脂水平和膽堿酯酶活性降低，為不耐受高劑量他汀藥物或LDL未達(dá)標(biāo)的患者的治療提供了新的選擇。其中依折麥布與阿托伐他汀鈣聯(lián)用的療效較好，且不良反應(yīng)較少，值得臨床選擇應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]馬穎艷，徐凱，王艷霞，等.他汀適應(yīng)證升級(jí)引發(fā)的思考——冠心病管理從控制危險(xiǎn)因素到管理動(dòng)脈粥樣硬化 [J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013,34(16):51-53.

[2]吳娜瓊，李建軍.2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)成人降膽固醇治療以降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)指南解讀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志,2017,9(6):3-7.

[3]王欣琛.冠心病的危險(xiǎn)因素及二級(jí)預(yù)防策略[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2016,14(11):1303-1304.

[4]高秀芳，李勇.《中國(guó)成人血脂異常防治指南2016修訂版》更新要點(diǎn)解析[J].中華高血壓雜志,2017(1):15-18.

[5]Le NA,Tomassini JE,Tershakovec AM,et al.Effect of switching from statin monotherapy to ezetimibe/simvastatin combination therapy compared with other intensified lipid-lowering strategies on lipoprotein subclasses in diabetic patients with symptomatic cardiovascular disease[J].J Am Heart Assoc,2015,4(10):e1675.

[6]SmithBA,WrightC,DavidsonM.Roleofezetimibein lipid-lowering and cardiovascular disease prevention[J].Curr Atheroscler Rep,2015,17(12):72.

[7]房體坤.預(yù)防性降脂治療對(duì)冠心病患者遠(yuǎn)期療效的影響[J].山東醫(yī)藥,2014(30):61-62.

[8]趙水平，陳雅琴.強(qiáng)化降脂治療的臨床思考[J].中華心血管病雜志,2011,39(9):791-792.

[9]Koh KK,Quon MJ,Han SH,et al.Atorvastatin causes insulin resistance and increases ambient glycemia in hypercholesterolemic patients [J].Journal of the American College of Cardiology,2010,55(12):1209-1216.

[10]Yin R,Chen Y,Pan S,et al.Comparison of lipid levels,hyperlipidemia prevalence and its risk factors between Guangxi Hei Yi Zhuang and Han populations [J].Archives of Medical Research,2006,37(6):787-793.

[11]Alcantara VM,Chautard-Freire-Maia EA,Scartezini M,et al.Butyrylcholinesterase activity and risk factors for coronary artery disease[J].Scand J Clin Lab Invest,2002,62(5):399-404.

[12]Kalman J,Juhasz A,Rakonczay Z,et al.Increased serum butyrylcholinesterase activity in typeⅡb hyperlipidaemic patients[J].Life Sci,2004,75(10):1195-1204.

[13]羅甜甜，田迪，劉挺榕，等.動(dòng)脈粥樣硬化生物標(biāo)志物在冠心病中的應(yīng)用價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(1):144-147.

[14]Li Y,Zhong X,Cheng G,et al.Hs-CRP and all-cause,cardiovascular,and cancer mortality risk:a meta-analysis[J].Atherosclerosis,2017,259:75-82.

[15]郭志鵬.心肌營(yíng)養(yǎng)素-1在心血管疾病中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2015(3):293-295.