李 江，曾 坤

腦出血起病急，病情重，進(jìn)展迅速，重癥腦出血?jiǎng)t更為兇險(xiǎn)，因氣管內(nèi)分泌物潴留、喉源性呼吸困難等因素，極易造成呼吸功能衰竭，致殘、致死率較高。氣管切開術(shù)已在重癥腦出血患者的搶救中被廣泛應(yīng)用，但傳統(tǒng)手術(shù)方式的不足之處在于其創(chuàng)傷性較大、術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，由于具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單以及出血量少等優(yōu)勢(shì)，而被逐漸用于臨床[2]。本研究探討了改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重癥腦出血患者搶救中的應(yīng)用效果，以期為更有效、安全地救治該類患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年3月～2017年8月醫(yī)院收治的96例重癥腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例資料完整；（2）經(jīng)頭顱 MRI或 CT 確診；（3）入院48 h內(nèi)均進(jìn)行氣管插管救治。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（2）外傷性腦出血患者；（3）原有氣管插管患者；（4）嚴(yán)重凝血功能異常患者；（5）局部頸部軟組織感染者。本研究獲得了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并征得患者的知情同意，依據(jù)救治方法的不同分為對(duì)照組和觀察組各48例。對(duì)照組：男28 例，女 20 例；年齡 36～70（56.83±6.30）歲；出血量68～146（89.51±12.26）ml。 觀察組：男 31 例，女 17例；年齡 40～73（59.27±5.98）歲；腦出血量 64～152（91.65±11.74）ml。兩組上述資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)經(jīng)皮氣管切開術(shù)：術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾和注射咪唑安定?；颊呷⊙雠P位，肩背部墊高使頭后仰、頸過伸以暴露氣管，將氣管插氣管囊退至聲帶上方(距門齒16～18 m處)并固定，用無(wú)菌棉簽蘸取2%利多卡因約5 ml涂抹于頸前部皮膚，進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。在2、3氣管軟骨正前方皮膚做一1.0～1.5 cm的橫穿切口，將盛有3 ml生理鹽水的注射器和套針連接，經(jīng)切口穿刺，出現(xiàn)突破感且回抽有大量氣泡溢出時(shí)，表明針尖已到達(dá)氣管內(nèi)。采用2.5 ml 2%利多卡因進(jìn)行氣管表面麻醉，并沿穿刺針置入導(dǎo)絲，深度為20 cm，在導(dǎo)絲牽引下，使用擴(kuò)張器、擴(kuò)張鉗進(jìn)行氣管擴(kuò)張，切開導(dǎo)管；撤離擴(kuò)張鉗，確?；颊邭夤軆?nèi)痰和血液完全吸出和暢通呼吸后，固定充氣氣囊和氣管，連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，拔出經(jīng)口氣管插管。

觀察組采用改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)：在用無(wú)菌棉簽蘸取2%利多卡因約5 ml涂抹于頸前部皮膚，進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉后，將盛有3 ml生理鹽水的注射器和套針連接，在2、3氣管軟骨正前方處穿刺點(diǎn)穿刺，待導(dǎo)絲置入后，在以穿刺點(diǎn)為中心的皮膚做一1.0～1.5 cm的橫穿切口，并且在氣管切開前不改變氣管插管氣囊的位置。待退出擴(kuò)張鉗后，再將氣管插氣管囊退至聲帶上方(距門齒16～18 cm處)并固定。其他操作與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 記錄患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和切口愈合時(shí)間。

1.3.2 血清炎癥因子 于手術(shù)前和手術(shù)后7 d清晨，采集患者空腹靜脈血3 ml，分離血清，-20℃保存?zhèn)溆谩２捎妹嘎?lián)免疫吸附法檢測(cè)血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒購(gòu)自R&D公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)患者在圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括插管困難、術(shù)后出血、低血氧癥、心律失常、支氣管痙攣和氣管后壁損傷等，以及術(shù)后30 d切口溢痰、切口感染、吞咽功能障礙、氣管狹窄、氣管食管瘺和肉芽或瘢痕形成等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P＜0.05)，手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和切口愈合時(shí)間與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較 術(shù)后兩組hs-CRP、IL-8和TNF-α水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05，表 2)。

2.3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較 在圍手術(shù)期，觀察組的氣管后壁損傷發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，而插管困難、術(shù)后出血、低血氧癥、心律失常、支氣管痙攣發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)顯著差異(P＞0.05，表3)。

2.4 兩組術(shù)后30 d并發(fā)癥比較 術(shù)后30 d，觀察組的氣管食管瘺發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，而切口溢痰、切口感染、吞咽功能障礙、氣管狹窄、肉芽或瘢痕形成發(fā)生率與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異(P＞0.05，表 4)。

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3 討論

重癥腦出血患者于發(fā)病后常常因肺部感染和氣道大量分泌物等因素出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴(yán)重影響病情的控制和預(yù)后[3]。氣管切開術(shù)可有效搶救由各種因素所致的呼吸阻塞患者的生命以及改善預(yù)后[4]。近年來(lái)，傳統(tǒng)氣管切開術(shù)由于創(chuàng)傷較大、操作復(fù)雜、耗時(shí)和并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中受到限制。經(jīng)皮氣管切開術(shù)是一種具有創(chuàng)傷小、操作方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)的微創(chuàng)式手術(shù)。但無(wú)論何種氣管切開術(shù)，其操作都會(huì)有許多的不足，如經(jīng)皮氣管切開術(shù)可能會(huì)由于進(jìn)針過深而損傷氣管后壁，可能引發(fā)氣管穿孔、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。因此，仍需要不斷地完善和改進(jìn)。

本研究結(jié)果顯示，將穿刺前切口改為穿刺后切口減少了術(shù)中出血量，可能是因?yàn)榭s短流血時(shí)間所致。在氣管切開前不改變氣管插管氣囊的位置，待退出擴(kuò)張鉗后再將氣管插氣管囊退至聲帶上方，可以降低氣管后壁損傷發(fā)生率和氣管食管瘺發(fā)生率，提示改良后的經(jīng)皮氣管切開術(shù)可以避免或減少氣管后壁損傷和氣管食管瘺，該結(jié)果與郜楊等[6]所得結(jié)論一致。

腦出血后的血腫壓迫會(huì)激活免疫系統(tǒng)而釋放大量炎癥因子，從而引起腦內(nèi)炎癥反應(yīng)，而呼吸困難會(huì)使炎癥反應(yīng)加劇，二者相互作用可能形成惡性循環(huán)。hs-CRP作為一種急性時(shí)相蛋白，能反映全身和局部炎癥；IL-8可促進(jìn)炎癥細(xì)胞在血腫周圍的聚集和活化；TNF-α為主要炎癥因子，可增加血管通透性，提高靶細(xì)胞對(duì)多種細(xì)胞因子的反應(yīng)性，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的hs-CRP、IL-8和TNF-α水平均低于術(shù)前，且觀察組又低于對(duì)照組，提示經(jīng)皮氣管切開術(shù)可改善重癥腦出血患者的炎癥狀況，而改良的經(jīng)皮氣管切開術(shù)的效果更明顯。可能是因?yàn)槭中g(shù)可改善患者機(jī)體的通氣和氧合，利于炎癥的消退，而對(duì)照組采用的經(jīng)皮氣管切開術(shù)由于較長(zhǎng)時(shí)間的傷口暴露、更多出血以及氣管后壁損傷等因素，影響了對(duì)炎癥狀況的改善[7]。

綜上所述，改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)能減少術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低炎癥水平，值得臨床推廣。

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