徐 平，曹 衛(wèi)

近年來腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點，在D2根治術(shù)中有所應(yīng)用[1]，但關(guān)于腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌根治手術(shù)適應(yīng)證仍有爭議，主要是淋巴結(jié)清掃是否徹底。循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）即從腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶釋放至血液循環(huán)系統(tǒng)中的細(xì)胞，被認(rèn)為是造成腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的重要因子[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[3]，相比傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)記物、影像學(xué)檢查，CTC出現(xiàn)早，對腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有一定的預(yù)測價值。目前關(guān)于腹腔鏡或開腹手術(shù)治療胃癌療效研究較多[4-6]，多從手術(shù)時間、并發(fā)癥、應(yīng)激炎性反應(yīng)、隨訪存活率或復(fù)發(fā)率方面入手，而鮮有研究報道不同術(shù)式對胃癌患者外周血CTC的影響?；诖?，本研究比較分析了腹腔鏡與開腹根治性切除術(shù)治療胃癌的效果及對外周血CTC水平的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集醫(yī)院2015年1月～2017年6月收治的胃癌患者178例，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查、病理活檢確診，術(shù)后病理證實；病理分期≤ⅢA期；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；符合胃癌D2根治術(shù)指征，知情并簽署手術(shù)同意書；術(shù)前未接受放療及其他治療；排除手術(shù)不耐受、合并其他惡性腫瘤、近期感染、有腹部手術(shù)史、腫瘤直徑＞10 cm、局部遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、廣泛器官轉(zhuǎn)移、妊娠期或哺乳期婦女、中轉(zhuǎn)開腹等患者。根據(jù)不同術(shù)式將患者分為治療組（95例）與對照組（83例），治療組中，男60例，女35例；年齡45～70（61.2±7.6）歲；體重指數(shù)（BMI）（22.9±3.5）kg/m2；腫瘤直徑（4.3±0.8）mm；病灶部位：胃竇 40 例，胃底14例，胃體16例，賁門25例。對照組中，男50例，女33 例；年齡 47～71(60.8±7.3)歲；BMI(23.0±3.2)kg/m2；腫瘤直徑（4.2±1.0）mm；病灶部位：胃竇 36 例，胃底11例，胃體15例，賁門21例。對比兩組上述一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），患者均簽署知情同意書，本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)治療方法 （1）治療組：擇期行腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)。全身麻醉，患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，5孔法操作。先建立人工二氧化碳?xì)飧?，腹腔鏡置入探查腫瘤情況后，選擇相應(yīng)的治療方案，包括腹腔鏡全胃切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)、近端胃癌根治術(shù)等。（2）對照組：擇期行開腹D2根治術(shù)。全身麻醉，患者平臥位，采用上腹正中切口，長15～20 cm，嚴(yán)格按照D2根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作。根據(jù)情況選擇開腹全胃切除術(shù)、開腹遠(yuǎn)端胃切除或近端胃切除術(shù)等。兩組淋巴結(jié)清掃均以日本胃癌處理規(guī)約為參考[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 統(tǒng)計患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥情況，其中術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、腹腔出血、肺部感染、胃排空障礙等。

1.3.2 血CTC水平 在術(shù)前和術(shù)后3 d，采集患者肘靜脈血10 ml，穿刺后的前2 ml血液舍棄（避免皮膚上皮細(xì)胞污染之），剩余的血液標(biāo)本肝素抗凝，4℃保存、待測。依據(jù)SGC-7901人胃癌細(xì)胞株構(gòu)建模擬胃癌患者血樣，通過膜濾過法富集CTC；借助CK8抗體、CD45對SGC-7901篩選，陽性細(xì)胞為CK8（+）CD45（－），激光共聚焦掃描顯微鏡（LSC）掃描計數(shù)CTC。CTC判定標(biāo)準(zhǔn)：CTC細(xì)胞體積比附近白細(xì)胞大；CTC細(xì)胞核被4,6二米基苯基吲哚染色，細(xì)胞核大，核漿比例大，核分裂程度大，且為病理性核分裂；胞漿抗 CK19（+）、CD45（-），細(xì)胞形態(tài)明顯，細(xì)胞界限清晰；細(xì)胞核面積與相應(yīng)的胞漿抗原染色部位面積相當(dāng)。本研究將CTC數(shù)≥1作為CTC陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例和百分率示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較 治療組手術(shù)時間明顯長于對照組，術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間均明顯少于對照組（P＜0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 治療組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05，表2）。

2.3 外周血CTC水平比較 兩組術(shù)后3 d外周血CTC檢出率均明顯下降（P＜0.05），但兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05，表 3）。

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3 討論

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)、醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，腹腔鏡下胃癌根治性切除術(shù)臨床應(yīng)用越來越多，相比開腹手術(shù)，其對患者腹腔干擾小、創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快[9]。但臨床實際中腹腔鏡手術(shù)仍不能替代開腹手術(shù)，這是因為胃周解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，而腹腔鏡視野相對小，對胃周部分重要解剖標(biāo)志、解剖層次難以識別，如淋巴結(jié)清掃時出血等對于開腹手術(shù)來說比較簡單的問題，但可能是腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)的難點。同時若手術(shù)醫(yī)生不熟悉腹腔鏡下解剖關(guān)系，增加淋巴結(jié)清掃難度，可能造成病灶未徹底清除，增加術(shù)后并發(fā)癥、病灶復(fù)發(fā)等風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，相比開腹手術(shù)，腹腔鏡下根治性手術(shù)術(shù)中出血量顯著少，術(shù)后肛門排氣時間明顯早，住院時間顯著短，與張治國等[10]研究結(jié)果基本一致。雖然腹腔鏡相比開腹手術(shù)時間明顯長，但其切口小，創(chuàng)傷更小，因此，術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快。并發(fā)癥方面，腹腔鏡手術(shù)相比開腹根治性手術(shù)總發(fā)生率顯著降低，與李蘇明等[11]研究結(jié)果一致。

CTC指的是從實體瘤原發(fā)病灶中脫離后進(jìn)入淋巴系統(tǒng)或外周循環(huán)系統(tǒng)，再經(jīng)由外周循環(huán)種植至血液、淋巴結(jié)等的腫瘤細(xì)胞。CTC在血液中含量較低，但近年來它被認(rèn)為是造成腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的“元兇”。吳源娜等[12]研究表明，外周血CTC在晚期胃癌患者中檢出率較高，且其陽性率與胃癌臨床特征密切相關(guān)。姚月娟等[13]研究表明，CTC對胃癌患者分期評估、療效評估、預(yù)后預(yù)測有重要作用。隨著檢驗技術(shù)的不斷進(jìn)步，CTC檢測方法增多，通過抽取患者靜脈血，便能監(jiān)測機體CTC變化情況。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡或開腹根治性切除手術(shù)均能明顯降低胃癌患者外周血CTC水平，且兩者檢出率無顯著差異，提示腹腔鏡下手術(shù)可取得與開腹根治性手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?。但受研究時間限制，本研究尚未分析不同術(shù)式治療胃癌遠(yuǎn)期療效（5年存活率，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率），也未分析CTC對胃癌患者預(yù)后的評估作用，有待日后深入研究。

綜上所述，腹腔鏡與開腹根治性切除術(shù)治療胃癌療效相當(dāng)，二者均能明顯降低患者外周血CTC水平，但腹腔鏡相比開腹手術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短等特點。

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