蔣　偉 ,曹英南 ,楊檸溪

(1重慶市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶　402760,jiang_wei111@sina.com；2 北京積水潭醫(yī)院, 北京　100035; 3武漢大學(xué)健康學(xué)院，湖北　武漢　430071)

共情指人與人溝通中能換位思考，感知他人想法和情緒的能力[1]。醫(yī)護人員服務(wù)的對象是生病的人，因而他們的共情能力更加重要。敘事醫(yī)學(xué)是美國哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡蓉(Rita·Charon)醫(yī)生提出的一種基于共情的新的醫(yī)學(xué)理念。她認為“敘事能力”是“吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的能力”，由具備“敘事能力”的醫(yī)護人員實踐的醫(yī)學(xué)就是“敘事醫(yī)學(xué)”。只有與患者共情，才能尊重、理解他們的故事，并為之提供更優(yōu)質(zhì)的診療。內(nèi)分泌科的住院患者，多因為嚴重的慢性病而住院，這對于他們不僅是身體事件，更意味著心理、社會適應(yīng)的重創(chuàng)，因此他們更需要醫(yī)護人員的理解與共情[2]。本研究旨在調(diào)查內(nèi)分泌科護士共情能力對住院患者抑郁情緒和NK指標的影響，以期為基于共情的敘事醫(yī)學(xué)作為干預(yù)手段介入內(nèi)分泌科臨床提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1　對象

為了保證患者不集中于幾位護士，首先隨機抽取重慶市某醫(yī)院內(nèi)分泌科30名護士，將護士按照共情分劃分為三組。隨機抽取每位護士的12位患者，因其中63位患者拒絕參加，依次遞補，共計360例患者，年齡(52.78±8.52)歲?；颊呷脒x條件：①需要住院治療，且時間至少一周；②精神狀態(tài)正常，意識清晰；③知情同意。經(jīng)武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2　方法

1.2.1研究工具。

①用自編問卷測量患者基本情況：包括社會人口學(xué)情況(性別、年齡、文化程度、家庭收入、戶口所在地、宗教信仰、住址、家庭關(guān)系等)和醫(yī)療付費方式；所患疾?。虎谟靡钟糇栽u量表測量患者抑郁情緒，量表共20條目，每個條目根據(jù)被調(diào)查者住院期間的感受分為4個等級。累積20個條目評分為SDS總粗分，總粗分×1．25取其整數(shù)部分即為標準總分。根據(jù)我國常模，標準分≥50分提示抑郁情緒，分值越高，抑郁情緒越嚴重；③用人際反應(yīng)指針量表(IRI-C)測量患者的責(zé)任護士的共情分數(shù)。量表涵蓋觀點采擇、個人痛苦、想象力、同情關(guān)注4個維度22個條目。答案根據(jù)程度分為5個選項，依次計為0～4分，反向題則相反計分，分數(shù)越高提示共情水平越強，評分范圍為0～88分[3]。

1.2.2統(tǒng)計學(xué)方法。

護士評分采用均值、標準差描述其集中和離散程度。根據(jù)患者不同社會人口學(xué)特征及主管護士不同共情分對患者自評護理質(zhì)量進行非參數(shù)檢驗，兩組定量資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多組定量資料比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，檢驗水準α=0.05，所有P值均為雙側(cè)概率。采用多元線性回歸模型對抑郁情緒和NK指標進行多因素分析，重點研究主管護士共情評分的影響。自變量分析時設(shè)置啞變量。以上數(shù)據(jù)處理及分析均使用SAS9.4軟件進行。

2　結(jié)果

2.1　不同組別護士共情情況

根據(jù)共情評分將護士平均分成三組，每組10人。三組護士共情分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1　不同組別護士共情能力情況

F=83.87P<0.001 (高分組評分> 中分組評分 >低分組評分)

2.2　不同組別護士的患者SDS評分和NK指標

共情評分高、中、低的三組護士的患者的SDS評分依次遞增，說明抑郁情緒依次遞減。NK細胞計數(shù)依次遞減，Kruskal-Wallis秩和檢驗結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2　不同組別護士的患者抑郁情緒和NK計數(shù)比較

2.3　不同人口社會學(xué)特征患者的SDS評分和NK指標比較

不同人口社會學(xué)特征患者的SDS評分和NK指標如表3所示，單因素分析結(jié)果顯示，不同家庭收入(P<0.001)、醫(yī)療付費方式(P<0.001)、住址(P<0.001)、宗教信仰(P=0.012)、家庭關(guān)系(P<0.001)、所患疾病(P<0.001)、性別(P<0.001)的患者的SDS評分和NK計數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3　不同人口社會學(xué)特征患者的SDS評分和NK計數(shù)比較

注：*:Wilcoxon檢驗；**：Kruskal-Wallis檢驗

2.4　患者SDS評分和NK計數(shù)的影響因素分析

分別以SDS評分、NK計數(shù)為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素及年齡、主管護士共情評分納入多因素線性回歸方程。SDS模型結(jié)果顯示，SDS模型擬合總體有效(F=137.57，P<0.001)，自變量對抑郁情緒的解釋程度較高(R2=0.865，R2adj=0.858)。主管護士共情評分具有統(tǒng)計學(xué)意義，在均衡其他條件的情況下，主管護士共情評分每增加1分，抑郁情緒評分減少0.336分(P<0.001)。NK模型結(jié)果顯示，NK模型擬合總體有效(F=129.7，P<0.001)，自變量對抑郁情緒的解釋程度較高(R2=0.858，R2adj=0.852)。主管護士共情評分具有統(tǒng)計學(xué)意義，在均衡其他條件的情況下，主管護士共情評分每增加1分，NK計數(shù)增加0.271(P<0.001)。此外，醫(yī)療付費方式、所患疾病是SDS評分和NK計數(shù)的影響因素，見表4。

表4　影響患者SDS評分和NK計數(shù)的多元線性回歸分析

3　討論

本次研究有兩個主要發(fā)現(xiàn)：第一，內(nèi)分泌科住院患者抑郁情緒發(fā)生率較高。第二，共情評分高的內(nèi)分泌科護士的患者的抑郁情緒較輕，NK細胞總數(shù)較多。本次研究中患者抑郁情緒發(fā)生率為51.67%，患者抑郁情緒發(fā)生率較高可能與內(nèi)分沁疾病作為慢性病，影響了患者社會關(guān)系，且住院患者多為急性期或者病情較重有關(guān)?；颊咝g(shù)后易產(chǎn)生抑郁情緒[4]。分析發(fā)現(xiàn)，主管護士共情分、所患疾病、醫(yī)療支付方式是抑郁情緒的影響因素。垂體-腎上腺疾病的患者抑郁情緒最嚴重，因為相比于糖尿病、甲亢等常見病，人們對垂體-腎上腺疾病了解更少，因此疾病不確定感就更強[5]。此外，很多垂體瘤等患者可能日后需要神經(jīng)外科手術(shù)等，涉及多種專科診療，他們的壓力就更大。公費醫(yī)療或醫(yī)保的患者的抑郁情緒較自費、新農(nóng)合患者輕，因為疾病帶來的經(jīng)濟負擔(dān)更少。

護士共情能力對患者抑郁情緒和NK細胞的影響是本次研究的重點。本次研究發(fā)現(xiàn)護士共情影響患者的抑郁情緒因素，這與其他醫(yī)務(wù)人員共情對患者心理健康的影響的研究相似。如Choi[6]發(fā)現(xiàn)執(zhí)行支氣管鏡檢查的醫(yī)生越能與患者共情，患者的焦慮水平越低。Tabor[7]發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的共情能力影響艾滋病患者的自我效能。潘麗師[8]等的研究證實了神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共情能力對腦卒中住院患者抑郁情緒的影響。

護士共情能力影響患者的抑郁情緒，經(jīng)分析有以下原因：第一，護士與患者的接觸時間較醫(yī)生更長，患者住院后與其責(zé)任護士的溝通較多，護士的共情能力直接影響他們之間的溝通，進而影響患者的情緒。第二，共情能力高的護士能耐心傾聽并理解患者的敘事。同時患者敘述自己的故事本身也是一種宣泄，可以減輕痛苦。第三，敘事與共情是以病人為中心的實踐，醫(yī)患共情助力共同決策，讓患者感受到來自醫(yī)方的重視、關(guān)注和支持，患者的自我管理和治療依從性增加，進而取得更好的治療效果，這對患者的身心健康都大有裨益[9]。

NK細胞(自然殺傷細胞)是具有抗腫瘤作用的淋巴細胞，是人體重要的免疫防線。本次研究發(fā)現(xiàn)共情能力高的護士所負責(zé)的患者的NK細胞計數(shù)越高，可能與這些患者抑郁情緒更輕、心理狀態(tài)較好有關(guān)。也就是說，共情通過影響患者心理，間接影響患者的免疫功能。

抑郁情緒對免疫的影響，與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)有關(guān)。抑郁等消極心理通過HPA軸對細胞免疫產(chǎn)生了負面影響。HPA軸釋放的糖皮質(zhì)激素與淋巴細胞胞漿里的皮質(zhì)醇受體結(jié)合，作用于淋巴細胞，降低了NK活性[10]。此外，患者有了抑郁情緒后，會出現(xiàn)失眠、食欲降低等問題，免疫功能因此降低[11]。

需要強調(diào)的是，抑郁和免疫之間的影響是相互的。免疫功能的降低容易導(dǎo)致病情加重，患者就更加抑郁，所以患者的抑郁情緒需要得到更多的重視[12]，大量的研究已經(jīng)證實了心理行為干預(yù)對于改善患者免疫功能起到積極作用。在本次研究中，護士的共情對患者的抑郁情緒有顯著的影響，從某種程度上講共情是一種干預(yù)方式。共情是敘事醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和核心，在患者的敘事中與他們共情，有助于緩解患者的抑郁情緒，讓患者有更多的疾病中益處發(fā)現(xiàn)[13]。作為一次嘗試性研究，本次研究證實了醫(yī)務(wù)人員共情對患者抑郁情緒和免疫的作用。在日后的研究與臨床實踐中，敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)可以在腫瘤科以及慢性病干預(yù)中嘗試與拓展，以期促進患者的達到全面健康狀態(tài)。