楊明 辜裕光

處方是藥師為患者調(diào)配和發(fā)藥的依據(jù),也是藥物治療與藥品流向的重要憑證；處方是醫(yī)療活動(dòng)中具有法律效力的憑證,對醫(yī)療質(zhì)量控制尤為重要,關(guān)系到患者治療效果與醫(yī)患雙方權(quán)益［1］。2007年2月14日,衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)第53號令決定自2007年5月1日起正式施行《處方管理辦法》［2］。2010年2月10日,衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)發(fā)布關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》［3］的通知。處方點(diǎn)評是值通過對處方不合理之處進(jìn)行細(xì)節(jié)分析,發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)干預(yù),進(jìn)

而提高臨床處方的使用水平,是發(fā)現(xiàn)并減少非合理用藥的終于好手段［4］。處方點(diǎn)評的內(nèi)容包括藥物使用、使用適應(yīng)證、藥物聯(lián)合使用、用藥途徑及用量等,進(jìn)而評價(jià)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性,發(fā)現(xiàn)存在的問題,進(jìn)而進(jìn)行干預(yù)與調(diào)整,促進(jìn)臨床合理用藥［5］。為促進(jìn)本院處方使用的規(guī)范性,提高處方合理使用,本院通過對2017年1～6月門診西藥房處方進(jìn)行抽查點(diǎn)評,為合理用藥提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取本院2017年1～6月門診處方作為研究資料,累計(jì)579308張。分析如下內(nèi)容：①處方前記：包括科室、患者姓名、年齡、住址、處方日期、聯(lián)系電話、臨床診斷、醫(yī)?？ㄌ?；②處方正文：包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、每次用量、用法、頻率、總用量以及醫(yī)師簽名；③處方后記：包括劃斜線、醫(yī)師簽名、醫(yī)師工號；④其他錯(cuò)誤：專用處方及抗生素的使用等。用藥問題包括以下7個(gè)方面：①用藥指征問題：處方診斷與藥品說明書適應(yīng)證不符合,臨床醫(yī)師無法提供用藥指南或用藥依據(jù)；②選藥品種問題：違反年齡使用要求,患者合并藥品使用禁忌證,未按照藥品體內(nèi)分布特點(diǎn)用藥；③聯(lián)合用藥問題：存在沒有必要的聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥后出現(xiàn)拮抗作用；④重復(fù)用藥問題：活性成分相同的藥品同時(shí)使用,同時(shí)使用藥理作用相同的同一類藥物；⑤用法用量問題：給藥劑量、次數(shù)；給藥途徑、濃度、療程等不符合藥品使用要求；⑥配伍禁忌問題：注射劑溶媒與其他成分有配伍使用禁忌；⑦藥物經(jīng)濟(jì)性的原則：藥品使用在遵循安全有效的前提下,應(yīng)盡可能減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),節(jié)約衛(wèi)生資源［6］。

1.2 方法 處方分析點(diǎn)評依據(jù)：依據(jù)《處方管理辦法》中要求的“四查十對”原則,判斷分析處方的完整性、使用正確性及合理性；根據(jù)《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南(試行)》,參考藥品說明書、公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)及公開出版的醫(yī)藥學(xué)書籍,以及本院的處方點(diǎn)評細(xì)則進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 在抽取的579308張?zhí)幏街?有5360張?zhí)幏酱嬖诓缓侠憩F(xiàn)象,占0.92%。其中,不規(guī)范處方2242張,占不合理處方總數(shù)的41.83%；不適宜處方2914張,占不合理處方總數(shù)的54.37%；超常處方204張,占不合理處方總數(shù)的3.81%。見表1。

2.2 2242張不規(guī)范處方中,處方書寫不規(guī)范占不合理處方總數(shù)的10.49%,醫(yī)生未簽名占9.79%,劑量、規(guī)格、數(shù)量書寫不規(guī)范占0.09%,用法用量使用含糊不清晰字句占0.21%,處方修改處未簽名占1.47%,無診斷或診斷不全占14.44%,用藥延長未注明理由占1.60%,麻、精藥品使用不規(guī)范占0.65%,抗菌藥物使用不規(guī)范占3.08%。見表2。

2.3 2914張不適宜處方中,適應(yīng)證不適宜占不合理處方的18.21%,藥品不適宜占4.53%,劑型或給藥途徑不適宜占5.09%,無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物占0.09%,用法、用量不適宜占25.02%,聯(lián)合用藥不適宜占0.91%,重復(fù)給藥占0.39%,配伍禁忌或不良相互作用占0.02%；其他用藥不適宜情況占0.09%。見表3。

2.4 204張超常處方中,無適應(yīng)證用藥占不合理處方的3.41%,無正當(dāng)理由超說明書用藥占0.17%,無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具3種以上藥理作用相同藥物占0.22%。見表4。

表2 2017年1～6月門診西藥房2242張不規(guī)范處方明細(xì)分析(張,%)

表3 2011年1～6月門診西藥房2914張不適宜處方明細(xì)分析(張,%)

表4 2017年1～6月門診西藥房204張超常處方明細(xì)分析(張,%)

3 處方評價(jià)分析

3.1 處方寫不規(guī)范占不合理處方總數(shù)的10.49%,處方前記漏缺項(xiàng),特別是精麻處方,例如：無就診卡號、無科別、無麻醉藥品處方代辦人信息等。藥品名稱書寫不規(guī)范,醫(yī)生的簽名、精麻藥品的劑型、劑量,也常被處方醫(yī)生所忽略,主要是醫(yī)生對《特殊藥品管理辦法》的認(rèn)識不夠。

3.2 醫(yī)生未簽名占不合理處方總數(shù)的9.79%,處方要求要醫(yī)生蓋章和手簽,由于本院門診患者量比較大,醫(yī)生工作量較大,處方忘記簽名的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。

3.3 無診斷或診斷不全占不合理處方總數(shù)的14.44%,例如：處方有降壓藥和降糖藥,而診斷只有“高血壓”；處方有左旋多巴片和格列齊特緩釋片,而診斷只有“帕金森病”等。綜合門診有的處方只有“開藥”的診斷等。藥師審核處方合理性的重要依據(jù)就是醫(yī)生的臨床診斷,醫(yī)生的臨床診斷科直接反映出一個(gè)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和工作態(tài)度,因此需要每個(gè)醫(yī)生都正確對待。

3.4 適應(yīng)證不適宜的占不合理處方的18.21%,例如診斷為呼吸道感染應(yīng)用了潑尼松片；診斷為帶狀皰疹,應(yīng)用了頭孢拉定等。

3.5 用法、用量不適宜占不合理處方的25.02%。醫(yī)師在開具藥品后藥師審方時(shí)發(fā)現(xiàn)外用藥處方無統(tǒng)一的用藥用量較為常見。青霉素類、頭孢菌素類1次/d的使用方法并不恰當(dāng),其效果取決于體內(nèi)血藥濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間,1次/d的用法難以保證該血藥水平要求的維持時(shí)間的最大化,在作用時(shí)間不充足的情況下,易引起耐藥菌的出現(xiàn),建議在不增大的用藥劑量的情況下3～4個(gè)血漿半衰期給藥1次［7］。部分長效藥劑如硝苯地平控釋片,1次/d便可達(dá)到要求,如增加次數(shù),會導(dǎo)致血藥濃度過大；滴眼藥3次/d,1瓶/次,坐浴用藥,每晚1次,2瓶/次；如阿司匹林腸溶片(40 mg)100 mg/次(2.5片),1次/d即可。腸溶片劑型如果無劃痕不可掰開服用［8］。還有一些用法、用量的隨意,很容易引起醫(yī)患糾紛。例如：氟哌噻噸/美利曲辛片1次/d,1盒/次口服；阿侖膦酸鈉片2次/d,1片/次口服等。

4 討論

本次調(diào)查評價(jià)處方數(shù)量較大,不合理處方占總處方量的0.92%,評價(jià)結(jié)果本院門診患者用藥基本合理,但仍存在一些問題,說明本院藥事管理工作仍需持續(xù)改進(jìn),還應(yīng)強(qiáng)化管理,規(guī)范執(zhí)業(yè)。出現(xiàn)上述問題的主要原因,在于臨床醫(yī)生對藥物相關(guān)知識掌握不夠全面,只注重藥物的治療作用和劑量,而容易忽視藥物間相互作用、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、時(shí)辰藥理學(xué)等方面。醫(yī)生正確診斷、合理用藥,是確?；颊攉@得安全有效治療的保障。點(diǎn)評超說明書用藥是處方點(diǎn)評工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)之一,本院目前對超說明書用藥進(jìn)行分級管理,包括4級：A 級：同意使用,B級：限制使用,C 級：特殊使用,D 級：不同意使用［9］。藥師應(yīng)將循證醫(yī)學(xué)思想用于處方點(diǎn)評,了解藥物治療方法是否有充足的依據(jù),提高循證藥物評價(jià)結(jié)果的質(zhì)量,重視藥物基礎(chǔ)研究成果,客觀評價(jià)藥物療效、藥物之間相互作用及不良反應(yīng)［10-12］。結(jié)合評級的結(jié)果并考慮患者的個(gè)體性和實(shí)效性,對用藥的適宜性做出評價(jià),這樣得出的結(jié)果醫(yī)師才更愿意接受。

門診一線藥師雖然工作強(qiáng)度很大,仍要嚴(yán)格遵循“四查十對”,對核對發(fā)出的每張?zhí)幏竭M(jìn)行合理分析。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止各類不安全用藥現(xiàn)象的發(fā)生,避免因差錯(cuò)失誤而造成對患者的損害。另外,本院新開始設(shè)了藥物咨詢服室務(wù)也可提高藥師與患者的溝通能力,同時(shí)為臨床提供藥品的用法、用量、規(guī)格、配伍禁忌、藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用等相關(guān)知識,并及時(shí)介紹新藥。全方位提高處方點(diǎn)評工作質(zhì)量,進(jìn)而促進(jìn)合理用藥。

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