國建飛,檀振波,郝李剛,邸永輝,張洪雷,劉 博

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺人民醫(yī)院胸外科，河北邢臺 054000)

近年來，隨著醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步和民眾體檢意識的增強(qiáng)，越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡切除手術(shù)量日益增多[1]。先行肺楔形切除術(shù)中冰凍明確病理診斷是決定最終手術(shù)方式的依據(jù)，肺小結(jié)節(jié)定位是術(shù)中決定切除部位時的關(guān)鍵步驟。本研究采用一種新型無創(chuàng)定位方法即肺小結(jié)節(jié)分區(qū)定位法應(yīng)用于68例胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)中，現(xiàn)將定位效果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年12月至2016年12月本科施行胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)手術(shù)患者68例，男29例，女39例，年齡45～74歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)節(jié)術(shù)前CT測量最大直徑小于或等于2 cm，無明顯胸廓畸形；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胸膜炎等病史，考慮胸膜粘連嚴(yán)重者。右肺上葉20例，右肺中葉3例，右肺下葉14例，左肺上葉21例，左肺下葉10例。平均肺結(jié)節(jié)直徑大小(1.34±0.32)cm，平均距臟層胸膜距離(0.86±0.63)cm。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)(臨床審[2017]032)。

1.2方法

1.2.1確定分區(qū) 利用縱橫5條肺表面標(biāo)志線將每側(cè)肺表面劃分為10個分區(qū)(圖1、2)。橫向水平線兩條：右側(cè)分別為奇靜脈弓水平線和下肺靜脈水平線，左側(cè)分別為主動脈弓水平線和下肺靜脈水平線；縱向線為肺鎖骨中線投影線、肺側(cè)正中線、肺肩胛下角線投影線；因肺尖部體積較小，縱向只采取肺側(cè)正中線1條分界線。術(shù)前依據(jù)CT確定小結(jié)節(jié)所在分區(qū)，見圖3。

A:肺鎖骨中線投影線；b：肺側(cè)正中線投影線；c：肺肩胛下角線投影線；d：奇靜脈弓水平線投影線(右側(cè))，主動脈弓水平線投影線(左側(cè))；e：下肺靜脈水平線；數(shù)字1～10為10個分區(qū)

圖1左肺表面分區(qū)示意圖

1.2.2分區(qū)內(nèi)定位 每個分區(qū)內(nèi)除邊界線可以作為定位標(biāo)志外，還可以利用分區(qū)內(nèi)所含的葉間裂為標(biāo)志和利用小結(jié)節(jié)至葉間裂及相鄰分區(qū)線的距離位置精確定位。

圖2 右肺在胸腔鏡下表面分區(qū)所示

A:a、b、c投影線； B：d、e投影線

圖3術(shù)前肺小結(jié)節(jié)在CT上分區(qū)定位第4區(qū)

1.2.3具體操作 患者全身麻醉后取側(cè)臥位，腔鏡孔取腋中線第6～8肋間，長約1.5 cm；手術(shù)操作切口取腋前線第3～5肋間，長約3.0～4.0 cm；肺自然塌陷后，結(jié)合CT分區(qū)確定小結(jié)節(jié)所在分區(qū)，再結(jié)合肺小結(jié)節(jié)到附近葉間裂或臟層胸膜的距離進(jìn)一步縮小范圍，最后采用手指或器械滑動觸摸確定肺小結(jié)節(jié)的精確位置，局部楔形切除。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)結(jié)果 65例一次性成功定位，成功率95.6%。其他3例患者中，1例肺小結(jié)節(jié)直徑0.8 cm，據(jù)臟層胸膜2.0 cm；另1例患者肺小結(jié)節(jié)直徑1.0 cm，但磨玻璃成分偏多，距臟層胸膜1.3 cm，此2例患者術(shù)中均未能一次性觸及病變，自分區(qū)線擴(kuò)大約2.0 cm楔形切除，標(biāo)本中均找到肺結(jié)節(jié)，其中1例切除不完整。最后1例患者肺小結(jié)節(jié)最大直徑1.4 cm，實性結(jié)節(jié)，據(jù)臟層胸膜4.3 cm，探查不能觸及，與家屬商量后，直接行肺葉切除。統(tǒng)計結(jié)果顯示，肺小結(jié)節(jié)最大直徑最佳節(jié)點為1.0 cm(圖4)，距胸膜距離最佳節(jié)點為1.30 cm，見圖5。

圖4 肺小結(jié)節(jié)直徑ROC曲線

圖5 肺小結(jié)節(jié)距胸膜距離ROC曲線

A:右肺下葉結(jié)節(jié);B;右肺下葉結(jié)節(jié)分區(qū)定位

圖6典型病例1 CT圖像

2.2典型病例

2.2.1病例1 患者,女性，52歲，主因體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位3 d入院。既往身體健康。胸部CT示“右肺下葉磨玻璃樣結(jié)節(jié)，大小約1.8 cm×2.1 cm”(圖6A)，考慮肺癌可能性大，擬在全身麻醉下行胸腔鏡(VATS)右肺下葉楔形切除，送術(shù)中冰凍。術(shù)前依據(jù)分區(qū)定位法在CT上確定肺小結(jié)節(jié)為右肺6區(qū)(圖6B)，距離胸膜0.15 cm，距離分界線4.30 cm。術(shù)中肺自然塌陷后，電凝輕微燒灼臟層胸膜做6區(qū)標(biāo)記，卵圓鉗在定位區(qū)輕輕滑動觸及肺小結(jié)節(jié)，在其表面燒灼標(biāo)記，卵圓鉗夾持肺小結(jié)節(jié)深部，楔形切除并取出標(biāo)本送冰凍檢查，病理回報：腺癌，進(jìn)一步行胸腔鏡右肺下葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃。

2.2.2病例2 患者,男性，59歲，主因體檢發(fā)現(xiàn)左肺占位1 d入院，既往身體健康。胸部CT示：左肺上葉小結(jié)節(jié)，大小約1.4 cm×1.3 cm(圖7A)，考慮肺癌可能性大，擬在全身麻醉下行VATS左肺下葉楔形切除，送術(shù)中冰凍。術(shù)前應(yīng)用分區(qū)定位法確定小結(jié)節(jié)位于2區(qū)(圖7B)，緊靠分界線，術(shù)前CT測量肺小結(jié)節(jié)距臟層胸膜約4.3 cm，病變位置較深，術(shù)中探查未能觸及，經(jīng)患者家屬同意，直接行肺葉切除，病理結(jié)果為腺癌。

A:左肺上葉小結(jié)節(jié);B;左肺上葉小結(jié)節(jié)定位

圖7典型病例2 CT圖像

3 討 論

隨著低劑量螺旋CT肺癌篩查的廣泛開展[2-3]，胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)手術(shù)病例也在普遍增加[4-5]。對于這些病例，病灶的準(zhǔn)確定位是順利完成手術(shù)的關(guān)鍵。病灶的準(zhǔn)確定位可以使術(shù)者快速、直接接觸病變，節(jié)約手術(shù)時間，減少副損傷。否則，不僅延長手術(shù)時間，還會因?qū)Ψ谓M織的反復(fù)鉗夾、觸摸使肺組織水腫變硬，增加術(shù)者感知病變的難度。部分病例甚至無法定位而無奈選擇中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。

理想的定位技術(shù)應(yīng)具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、操作簡單、不易移位、并發(fā)癥少等特點。目前臨床上使用的定位技術(shù)都有各自的技術(shù)優(yōu)勢，但也都存在一定的缺點。Hook-wire是廣泛應(yīng)用的定位技術(shù)[6]，具有定位成功率高[7]，設(shè)備易得，操作簡單等優(yōu)點，但存在定位針脫落、移位等問題[8-9]。彈簧圈定位法將標(biāo)記物置入肺組織內(nèi)，減少了脫落移位的發(fā)生，但氣胸發(fā)生率較高，并且術(shù)中辨認(rèn)較為困難[10]。熊磊等[11]報道彈簧圈定位17例患者發(fā)生氣胸6例，發(fā)生率35.3%。亞甲藍(lán)標(biāo)記法具有操作簡單、安全、易于開展，并發(fā)癥少等優(yōu)點，但染色范圍暈開會影響定位的準(zhǔn)確性，對深部結(jié)節(jié)定位效果差，并且對定位與手術(shù)的間隔時間要求也相對較高[12]。超聲定位雖然無創(chuàng)，但其效果受到肺組織含氣量的影響，且需要較高的超聲技術(shù)[13-14]。近年開展的CT三維重建定位技術(shù)是較為理想的定位手段，具有無創(chuàng)、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點[15]，但相對更適用于計劃性肺段切除的病例，且設(shè)備及技術(shù)條件要求高。

分區(qū)定位法可以迅速、準(zhǔn)確地確定病變位置，成功率高。本方法的主要優(yōu)點是無需專門的定位操作，簡便、無創(chuàng)，尤其對于缺少特殊定位設(shè)備的基層醫(yī)院更加適用。初用此法時，如擔(dān)心某分區(qū)線定位不準(zhǔn)，可利用腔鏡光源定位，如將鏡頭放置鎖骨中線位置，再找其肺表面投影，必要時可取注射器針頭自標(biāo)志線處刺入胸腔，定位肺表面投影線。熟練應(yīng)用此方法后，可以不限于這幾個分區(qū)線，如增加上肺靜脈水平線、隆突水平線等，更有利于分區(qū)定位。但對于病變位置較深，結(jié)節(jié)直徑較小者，此法定位仍存在一定困難。肺小結(jié)節(jié)最大直徑大于1.0 cm，距離胸膜最短距離小于1.3 cm時，應(yīng)用此方法更為合適。而對主要為磨玻璃成分的肺小結(jié)節(jié)定位應(yīng)用分區(qū)定位法需要進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)

[1]徐寧,葛騰飛,湯磊.89例肺小結(jié)節(jié)的電視胸腔鏡手術(shù)治療分析[J].臨床肺癌雜志,2015,20(11):2002-2005.

[2]馬銳,趙雨薇.低劑量螺旋CT肺癌篩查的臨床價值[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志,2017，38(1):9-13.

[3]張楠,應(yīng)莉莎,蘇丹,等.低劑量螺旋CT在肺癌早期篩查中的應(yīng)用與進(jìn)展[J].腫瘤學(xué)雜志,2017,23(1):1-5.

[4]LEE H Y,LEE K S.Ground-glass opacity nodules:histopathology,imaging evaluation,and clinical implications[J].J Thorac Imaging,2011,26(2):106-118.

[5]蔣玲玉,秦志強(qiáng).肺部局灶性磨玻璃影的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(36):4965-4968.

[6]黃小燕,鄭屹峰,潘鋒,等.單一肺結(jié)節(jié)與兩枚以上肺結(jié)節(jié)胸腔鏡切除術(shù)前CT引導(dǎo)下hook-wire定位的應(yīng)用價值[J].腫瘤學(xué)雜志,2017,23(10):914-917.

[7]王通,馬少華,閆天生.CT引導(dǎo)下Hook-wire精確定位并微創(chuàng)切除肺結(jié)節(jié)[J].中國肺癌雜志,2015,18(11):680-685.

[8]MIYOSHI K,TOYOOKA S,GOBARA H,et al.Clinical outcomes of short hook wire and suture marking system in thoracoscopic resection for pulmonary nodules[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,36(2):378-382.

[9]CHEN S F,ZHOU J H,ZHANG J,et al.Video-assisted thoracoscopic solitary pulmonary nodule resection after CT-guided hookwire localization:43 casesreport and literature review[J].Surg Endosc Other Interv Tech,2011,25(6):1723-1729.

[10]張健,王仲樸,崔健,等.CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位在肺小結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016,26(6):1002-1005.

[11]熊磊,許健,易俊,等.CT引導(dǎo)彈簧圈定位在胸腔鏡切除孤立肺結(jié)節(jié)的應(yīng)用[J].東南國防醫(yī)學(xué),2015,15(4):329-331.

[12]陳浩,劉偉,王宏宇,等.CT引導(dǎo)下穿刺注射亞甲藍(lán)定位在胸腔鏡治療肺部小結(jié)節(jié)中的應(yīng)用分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2016,16(34):6721-6723.

[13]周銀杰,趙國芳,沈海波,等.術(shù)中超聲定位在肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2016,28(3):316-317.

[14]徐春華,于力克,王偉,等.電視胸腔鏡術(shù)前超聲引導(dǎo)下超細(xì)支氣管鏡聯(lián)合亞甲藍(lán)定位肺小結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用[J].腫瘤學(xué)雜志,2017,23(8):725-727.

[15]李忠,楊清杰,黃曉陽,等.3D數(shù)字肺軟件在低肺功能儲備的多發(fā)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)手術(shù)規(guī)劃中的運用[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2016,23(11):1086-1091.