李姝靜，馬麗萍

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400037)

喚醒麻醉適用于腦功能區(qū)手術(shù)患者，有助于保護(hù)腦功能、提高療效。為了更好地配合喚醒麻醉手術(shù)，本科專門成立了專職護(hù)理小組，于2015年3月至2017年1月對(duì)共78例腦功能區(qū)喚醒麻醉手術(shù)患者進(jìn)行專職護(hù)理，獲得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2015年3月至2017年1月患有腦功能區(qū)疾病需要開顱手術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前根據(jù)功能磁共振成像(fMRI)判定病變位于腦重要功能區(qū)(中央溝或運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言中樞Broca區(qū))的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙或智力極度低下者。符合條件的患者共78例，其中男43例(55.1%)，女35例(44.9%)；就診年齡14～66歲，平均(38.1±11.6)歲；左側(cè)中央溝29例(37.2%)，右側(cè)中央溝24例(30.7%)，Broca區(qū)25例(32.1%)。普通護(hù)理組為2015年3月以前采取普通護(hù)理的喚醒麻醉手術(shù)患者30例。通過(guò)回訪、問(wèn)卷調(diào)查和查閱病歷檔案等，獲得相應(yīng)的臨床資料。

1.2方法

1.2.1麻醉及手術(shù)方法 患者在麻醉誘導(dǎo)后插入喉罩，吸入麻醉成功后，取健側(cè)臥位，羅哌卡因頭皮局部麻醉，頭架固定。骨瓣開顱，打開硬膜時(shí)，停用全身麻醉劑，待患者清醒，拔出喉管。在專職護(hù)理人員配合下通過(guò)皮層腦電圖、電刺激等定位腦重要功能區(qū)(語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué))與病灶的位置關(guān)系，以確定安全切除范圍。術(shù)中持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察患者的語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能變化情況，配合術(shù)者在最大程度上安全切除病灶。關(guān)顱前，麻醉師給予適當(dāng)基礎(chǔ)麻醉直至手術(shù)結(jié)束。

1.2.2護(hù)理措施

1.2.2.1術(shù)前護(hù)理 (1)專職護(hù)理人員參加由手術(shù)醫(yī)生組織的術(shù)前討論，了解每個(gè)患者的病例特點(diǎn)及手術(shù)方案。(2)向患者及家屬介紹喚醒麻醉的目的和方法，告知患者在確保無(wú)痛感的情況下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除患者的擔(dān)憂，消除患者的恐懼心理。(3)準(zhǔn)備好相關(guān)的圖片資料和器材，如數(shù)字文字卡片、卡通圖片及日常生活用品圖片等，并根據(jù)每個(gè)患者的具體病情進(jìn)行篩選，便于術(shù)中觀察患者聽力視覺(jué)、肢體運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言功能時(shí)使用。(4)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)中喚醒的適應(yīng)性模擬訓(xùn)練(表1)，讓患者熟悉領(lǐng)會(huì)配合要領(lǐng)，確保術(shù)中能夠準(zhǔn)確反映腦功能狀態(tài)。(5)觀察記錄好患者術(shù)前的肢體功能、語(yǔ)言功能障礙程度和心理狀態(tài)，以備與術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行對(duì)比觀察。

表1 配合訓(xùn)練內(nèi)容

1.2.2.2術(shù)中護(hù)理 專職護(hù)理人員護(hù)送患者進(jìn)入手術(shù)室。(1)協(xié)助手術(shù)室護(hù)士擺放患者的手術(shù)體位。避免頸部過(guò)度扭曲，影響頭頸部的靜脈回流及氣道通暢，增加患者喚醒后的舒適感。體位調(diào)整好后要檢查軀干部固定是否牢固可靠，避免喚醒過(guò)程中出現(xiàn)扭動(dòng)或在癲癇發(fā)作時(shí)墜床。(2)做好對(duì)肢體功能觀察準(zhǔn)備。對(duì)肢體的固定約束要適當(dāng)，使患側(cè)的手和腳裸露并有一定的活動(dòng)度，以便觀察肢體的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。(3)做好對(duì)患者頜面部觀察的準(zhǔn)備。手術(shù)鋪巾后，需要將位于患者頜面部的手術(shù)巾牽開，使患者頜面部無(wú)遮擋，并給予適當(dāng)照明，便于觀察患者語(yǔ)言、聽覺(jué)、視覺(jué)的恢復(fù)及其面部表情。(4)手術(shù)開始后根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的要求，連續(xù)性地對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言、圖片等的交流溝通，具體內(nèi)容見表1，將觀察到的患者肢體及語(yǔ)言功能的變化及時(shí)傳遞給術(shù)者，便于術(shù)者精確定位及確定手術(shù)切除范圍和程度，確保手術(shù)安全和治療效果。

1.2.2.3術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后專職護(hù)理人員要將術(shù)中情況及注意事項(xiàng)傳達(dá)給小組其他成員，確保護(hù)理工作的連貫性。由于每個(gè)患者的術(shù)中情況不盡相同，術(shù)后表現(xiàn)及注意事項(xiàng)亦不完全一致。因此，專職護(hù)理小組成員需要根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)中表現(xiàn)，針對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)制訂好個(gè)體化的護(hù)理預(yù)案。

2 結(jié) 果

通過(guò)專職護(hù)理小組圍術(shù)期精心護(hù)理配合，78例患者均順利接受了喚醒麻醉手術(shù)，取得了良好效果。患者的滿意指數(shù)和依從性指數(shù)均較普通護(hù)理組明顯提高(P<0.01)。手術(shù)醫(yī)生對(duì)術(shù)中護(hù)理配合非常滿意，滿意指數(shù)較普通護(hù)理組提升(P<0.01)。通過(guò)對(duì)患者的療效分析發(fā)現(xiàn)，專職護(hù)理組的患者術(shù)后癥狀改善率由普通護(hù)理組的26.7%明顯提高到56.4%(P<0.05)，而術(shù)后腦功能減退者由30.0%下降至10.3%(P<0.05)；患者心理應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率也較普通護(hù)理組明顯下降(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

喚醒麻醉手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)可以提高腦功能區(qū)患者的療效，已成為目前腦功能區(qū)手術(shù)最有效的方案[1-2]。但該手術(shù)方案需要醫(yī)護(hù)患三者的密切配合，對(duì)圍術(shù)期的護(hù)理工作提出了新要求。實(shí)施過(guò)程中，在以往的護(hù)理中發(fā)現(xiàn)了一些新問(wèn)題，如：一些患者的感受及配合依從性差[3]；手術(shù)室與病房之間分段護(hù)理缺乏連貫性；參與診治的醫(yī)護(hù)人員眾多且流動(dòng)性大，配合不默契，特別是術(shù)中醫(yī)護(hù)患配合度較差[4]等。針對(duì)上述問(wèn)題，專職護(hù)理小組在臨床實(shí)踐中不斷改進(jìn)護(hù)理方法，形成了一種新的護(hù)理模式。即專職護(hù)理小組全程參與圍術(shù)期的診療護(hù)理：術(shù)前精心準(zhǔn)備并隨患者一起進(jìn)入手術(shù)室，術(shù)中協(xié)調(diào)并配合手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、電生理技師及巡回護(hù)士工作，使手術(shù)參與者各方協(xié)調(diào)一致，對(duì)手術(shù)室護(hù)理進(jìn)行了有益的補(bǔ)充，確保手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后專職護(hù)理人員將術(shù)中情況及注意事項(xiàng)傳達(dá)給小組其他成員，確保護(hù)理工作的連貫性和對(duì)患者的專職化、個(gè)體化護(hù)理。

結(jié)果顯示實(shí)施專職護(hù)理后，手術(shù)醫(yī)生對(duì)術(shù)中護(hù)理的滿意指數(shù)由原來(lái)的89.73±4.06提高至97.82±1.46，差異明顯。這是因?yàn)閱拘崖樽硎中g(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)生需要?jiǎng)討B(tài)掌握患者的肢體及語(yǔ)言功能變化情況，以確保盡量安全切除病灶[3，5]。以往是由巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師或電生理技師兼職完成，由于他們均有其他工作，不能全程連續(xù)性配合醫(yī)師手術(shù)，經(jīng)常出現(xiàn)間斷現(xiàn)象。現(xiàn)在，專職護(hù)理人員在手術(shù)中可以全程連續(xù)性配合醫(yī)生對(duì)患者的腦功能進(jìn)行評(píng)估，使手術(shù)過(guò)程更加順暢。因此，手術(shù)醫(yī)生對(duì)術(shù)中護(hù)理的滿意度明顯提升。

專職護(hù)理小組有助于提高喚醒麻醉手術(shù)患者的療效。通過(guò)對(duì)患者的療效分析發(fā)現(xiàn)，專職護(hù)理組的患者術(shù)后癥狀改善率由普通護(hù)理組的26.7%明顯提高到56.4%(P<0.05)，而術(shù)后腦功能減退者由30.0%下降至10.3%，有明顯差異。這是因?yàn)樾g(shù)中專職護(hù)理與普通護(hù)理相比，能夠使術(shù)者更加精確地發(fā)現(xiàn)患者Broca區(qū)等腦功能區(qū)發(fā)生漂移現(xiàn)象[6]，使對(duì)腦功能區(qū)定位更精確；在手術(shù)切除病灶時(shí)，專職護(hù)理小組也能夠更加及時(shí)地發(fā)現(xiàn)腦功能受損的早期信號(hào)，報(bào)告手術(shù)醫(yī)師避免進(jìn)一步損害[5]，從而提高了手術(shù)效果。

由于患者存在術(shù)中被喚醒的復(fù)雜心理體驗(yàn)(如緊張、驚恐、疼痛不適、焦慮等)，術(shù)后可能出現(xiàn)某些心理應(yīng)激反應(yīng)、性格改變等異常表現(xiàn)[2]，甚至出現(xiàn)不配合治療現(xiàn)象。本文結(jié)果顯示專職護(hù)理小組能夠降低心理應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，提高患者的就醫(yī)滿意度和配合治療的依從性。這是因?yàn)椋?1)專職護(hù)理小組對(duì)患者術(shù)前病情和心理狀態(tài)進(jìn)行了全面了解，對(duì)存在的心理問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)溝通，使患者的心理壓力明顯減輕。(2)專職護(hù)理小組對(duì)術(shù)中發(fā)生的情況也非常了解，對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的心理應(yīng)激反應(yīng)，更加具有預(yù)見性和針對(duì)性，通過(guò)個(gè)體化的護(hù)理和心理疏導(dǎo)，有助于減少心理應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，更好地促進(jìn)患者康復(fù)。(3)與普通護(hù)理組相比，專職護(hù)理人員相對(duì)固定，經(jīng)驗(yàn)更豐富，與患者接觸時(shí)間長(zhǎng)，交流更充分，有助于提高患者的信任感，其治療的依從度和就醫(yī)滿意度均明顯提高。

綜上所述，專職護(hù)理小組的這種護(hù)理新模式，能夠更好地配合喚醒麻醉手術(shù)，使圍術(shù)期護(hù)理實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接，有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高療效。

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